合理应用RAS抑制剂治疗慢性肾脏病

《合理应用RAS抑制剂治疗慢性肾脏病》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、合理应用RAS抑制剂治疗慢性肾脏病一、ACEI与的作用与副作用（―）MEI与ARB的降血压作用MEI能阻断AngII生成，ARB能阻断AngII与AT1R结合，从而阻断AngII致病作用（包括AngII的缩血管、增高血管阻力作用，及AngII和醛固酮的促肾小管钠重吸收,扩张血容量作用），降低血压。尽管它们的某些作用机制存在差杲，如ARB阻断AngIIAT1R结合后，将促使AngII更多地与AT2R结合，导致血管舒张血压降低；而&EI能抑制激肽酶2降解缓激肽（血管紧张索转化酶乂称激肽酶2,—•酶两功效），使体内缓激肽及前列腺素增多，也导致血管舒张血压下降。不过，ARB与ACEI的

2、上述作用弟异，在临床上似未造成两者降压疗效不同。（二）MEI与ARB的肾脏保护作用血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）发挥的效应：①CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”,MEI与ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。②MEI与ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与岀球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。早在上世纪80年代初即已证实，肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化，所以降低球内“三高”即能有效

3、延缓肾损害进展。非血液动力学效应主要包括：①改善肾小球滤过膜选择通透性：AngII能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，心1与ARB阻断了AngII作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋H（尤其屮、人分子尿蛋白）排泄减少。②保护肾小球足细胞：AngII能使足突隔膜上Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，A2EI与ARB阻断了AngII作用，故能保护足细胞。③减少肾小球内细胞外基质（KM）蓄积：AngII能刺激肾小球细胞增加合成，并减少降解（AngII及AngIV能与血管内皮细胞上AT4R结合，刺激纤溶酶原激活剂抑制物一1合成，而使纤溶

4、酶及金属基质蛋白陋生成减少，进而抑制降解），MEILARB阻断了AngII作用，故能拮抗上述效应，减少矽蓄积，延缓肾小球《更化进展。有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内"三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其它保护机制（如总接扩张出球小动脉作用、改善肾小球滤过膜选样通透性作用、保护足细胞作用及减少曲蓄积作用）统称做“非血压依赖性效应”。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应,但是除MEI及ARB外,其它药物均无此非血压依赖性保护效应，因此心1及ARB的肾脏保护作川最强，H•血压正常的CKD病人也能应用其保护肾脏。（三）MEI与ARB

5、的副作用在副作用上，MEI可引起咳嗽、血钾增高及血清肌阡（SCr）±升，后二者主要见于肾功能不全病人，而ARB不会引起咳嗽，血钾增高及9Cr上升副作用，从理论I二讲，也比MEI轻。①咳嗽：&EI系抑制缓激肽降解，导致血屮缓激肽、前列腺素及P物质增多而引发咳嗽，ARB无此副作用。②血钾增高：MEI是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛同酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌）,有报道ARB抑制醛固酮作用弱于MEI,而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。③SCr上升：MEI能通过两个机制來扩张出球小动脉，即

6、阻断AngII缩血管效应及增强缓激肽扩血管作用（缓激肽扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉），而ARB无后一作用，故其扩张岀球小动脉效应较MEI轻，不易导致肾小球滤过率显著下降，SCr上升。二、ACEI与ARB在肾脏病中的临床应用临床上CKD病人经常应用ACEI或（和）ARB治疗，不但合并高血压的病人用其降压，没有高血压的病人也常用其减少蛋白尿及延缓肾损害进展。在CKD病人屮应用心1或（和）丽，应明确以下问题：（一）在治疗肾实质性高血压时，如何应用MEI或ARB?治疗肾实质性高血压有如下用药原则：①首先需将血压降达目标值（据上世纪90年代完成的M网循证医学试验，为冇效保护肾脏，

7、尿蛋白＞lg/d者应将血压降达125/7知田g尿蛋白＜lg/d者应将血压降达130/80niri4g）,凡能冇效降压、把血压降达冃标值的药物均对应用。②在将血压降达冃标值的前提下，不同降压药的肾脏保护作用仍有差界，应首选肾脏保护作用最强药物，即MEI或（和）AFB③单用MEI或ARB降压，恃实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3〜4种降压药联用。为此，临床常需按如下流程联合用药治疗肾实质性高血压：首先用MEI或ARB配合小剂最利尿药治疗。小剂最利尿药排钠，能增强MEI与倔降压疗效（41与A