抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用

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1、抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项慢性肾脏病概念肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降肾小球滤过率＜60ml/min•1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据阶段疾病状态GFR1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15注GFR肾小球滤过率(ml/min•1.73m2）慢性肾脏病分期★慢性

2、肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积肾素-血管紧张素-醛固酮系统♣循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义♣器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS)通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏具有完整的局部RAS系统，包括肾素、血管紧张素原、血管

3、紧张素转化酶（ACE）及血管紧张素Ⅱ受体（AT1R）★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项应用ACEI类药治疗CKD适应证：♣降低系统高血压♣减少尿蛋白排除♣延缓肾损害进展抑制血管紧张素Ⅱ保护肾脏机制：♣血压依赖性保护机制♣非血压依赖性保护机制肾脏保护ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③血压依赖性肾脏保护机制CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压

4、、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏ACEI能直接扩张出、入球小动脉扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内“三高”，从而保护肾脏非血压依赖性肾脏保护机制球内压尿蛋白入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小A扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过非血压依赖性肾脏保护机制AⅡ刺激肾小球细胞增加细胞外基质（ECM）产生AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI）生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋

5、白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，故能减少ECM蓄积非血压依赖性肾脏保护机制降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应抑制AⅡ的肾脏保护作用机制①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积抑制AⅡ的肾脏保护作用机制延缓肾损害进展减少尿蛋白排泄ACEI治疗疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN）AIPRI试验（1996，Maschio等）REIN试验（1997-99,3篇论文）A

6、CEI与CCB比较：AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病）ESPIRAL试验（2001,Marin等）J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN）ACEI治疗CKD的循证医学试验★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项拟讨论：♣降血压治疗的注意事项♣保护肾脏治疗的注意事项♣防治ACEI药物副作用血压一定必须降达靶目标值：尿蛋白≥1克/日时,平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下尿蛋白＜1克/日时，平均动脉压

7、应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下收缩压（及脉压）降低更重要降血压治疗的注意事项为有效降压应多种药物联合应用：首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药降血压治疗的注意事项血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dl血压超过降压目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗AmJKidneyDis2000;3

8、6:646-661降压药物配伍流程图加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂若原用非双氢吡啶CCB则改为双氢吡啶