合理应用 ras抑制剂治疗慢性肾脏病

《合理应用 ras抑制剂治疗慢性肾脏病》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、合理应用RAS抑制剂治疗慢性肾脏病一、ACEI与ARB的作用与副作用（一）ACEI与ARB的降血压作用ACEI能阻断AngⅡ生成，ARB能阻断AngⅡ与AT1R结合，从而阻断AngⅡ致病作用（包括AngⅡ的缩血管、增高血管阻力作用，及AngⅡ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用），降低血压。尽管它们的某些作用机制存在差异，如ARB阻断AngⅡ与AT1R结合后，将促使AngⅡ更多地与AT2R结合，导致血管舒张血压降低；而ACEI能抑制激肽酶2降解缓激肽（血管紧张素转化酶又称激肽酶2，一酶两功效），

2、使体内缓激肽及前列腺素增多，也导致血管舒张血压下降。不过，ARB与ACEI的上述作用差异，在临床上似未造成两者降压疗效不同。（二）ACEI与ARB的肾脏保护作用血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）发挥的效应：①CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI与ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。②ACEI与ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上AT1R密度显著

3、高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。早在上世纪80年代初即已证实，肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化，所以降低球内“三高”即能有效延缓肾损害进展。非血液动力学效应主要包括：①改善肾小球滤过膜选择通透性：AngⅡ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。②保护肾小球足细胞：AngⅡ能使足突隔膜上Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，

4、ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能保护足细胞。③减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积：AngⅡ能刺激肾小球细胞增加ECM合成，并减少ECM降解（AngⅡ及AngⅣ能与血管内皮细胞上AT4R结合，刺激纤溶酶原激活剂抑制物-1合成，而使纤溶酶及金属基质蛋白酶生成减少，进而抑制ECM降解），ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能拮抗上述效应，减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其它保护

5、机制（如直接扩张出球小动脉作用、改善肾小球滤过膜选择通透性作用、保护足细胞作用及减少ECM蓄积作用）统称做“非血压依赖性效应”。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其它药物均无此非血压依赖性保护效应，因此ACEI及ARB的肾脏保护作用最强，且血压正常的CKD病人也能应用其保护肾脏。（三）ACEI与ARB的副作用在副作用上，ACEI可引起咳嗽、血钾增高及血清肌酐（SCr）上升，后二者主要见于肾功能不全病人，而ARB不会引起咳嗽，血钾增高及SCr上升副作用，从理论上讲，也

6、比ACEI轻。①咳嗽：ACEI系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及P物质增多而引发咳嗽，ARB无此副作用。②血钾增高：ACEI是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），有报道ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。③SCr上升：ACEI能通过两个机制来扩张出球小动脉，即阻断AngⅡ缩血管效应及增强缓激肽扩血管作用（缓激肽扩张出球小动脉作用强于扩张入

7、球小动脉），而ARB无后一作用，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，不易导致肾小球滤过率显著下降，SCr上升。二、ACEI与ARB在肾脏病中的临床应用临床上CKD病人经常应用ACEI或（和）ARB治疗，不但合并高血压的病人用其降压，没有高血压的病人也常用其减少蛋白尿及延缓肾损害进展。在CKD病人中应用ACEI或（和）ARB，应明确以下问题：（一）在治疗肾实质性高血压时，如何应用ACEI或ARB？治疗肾实质性高血压有如下用药原则：①首先需将血压降达目标值（据上世纪90年代完成的MDRD循证医学试验，为有

8、效保护肾脏，尿蛋白＞1g/d者应将血压降达125/75mmHg，尿蛋白＜1g/d者应将血压降达130/80mmHg），凡能有效降压、把血压降达目标值的药物均可应用。②在将血压降达目标值的前提下，不同降压药的肾脏保护作用仍有差异，应首选肾脏保护作用最强药物，即ACEI或（和）ARB。③单用ACEI或ARB降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3～4种降压药联用。为此，临床常需按如下流程联合用药治疗肾实质性高血压：首先用ACEI或ARB配合小剂量利尿