中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用

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1、中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用兰州医学院第一附属医院麻醉科冷玉芳屮心静脉穿刺置管术就是经皮穿刺中心静脉，将导管插管至上、下腔静脉。他是测量屮心静脉压和长时间静脉补液的重要手段。在急诊病人和危重的抢救治疗过程中，经皮远端静脉穿刺插管困难或不能满足救治的要求，通过中心静脉来快速补液，可以达到事半功倍的效果。在麻醉以及急症治疗中，它是十分必要的，在疾病治疗过程中，它也是十分重要的给药途径。由于其操作简便，不需要特殊设备，目前在临床应用很广。一、目的：随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及，深静脉穿刺和屮心静脉插管己广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。临床上中心静

2、脉穿刺广泛应用于：1.测量血流动力学指标：(1)测量中心静脉压(CVP)(2)经导管放置Swan-Ganz浮导管2.严重创伤、休克以及急性循环功能衰蝎等危重病人3.需长期输液或静脉抗生素治疗4.需接受大量快速输血、补液的病人5.全胃肠外营养治疗6.经导管安置心脏临时起搏器二、途径：中心静脉穿刺插管有许多可选择的途径，而同一途径又可有不同的操作方法。对特殊病人很难讲哪一种途径最适宜、哪一种方法最方便。实践中，通常依术者的经验、并考虑有关的因素，在做出选择。插管的冃的，病人清醒与否，术者的经验，成功率，并发症以及相应的器械条件等，均属应考虑的范围。各种途径有：上肢：贵要静脉、头静脉、前

3、臂静脉、腋静脉远端：短时间使用；胸部：锁骨下静脉：长时间使用；颈部：颈外静脉：没有合适的上肢静脉，并几也无锁骨下静脉及颈内静脉操作的经验；颈内静脉：长时间使用，通常在选择上优于锁骨下静脉；腿部：大隐静脉：股静脉：并发症的发生率较高，只作为最后的选择；在选择穿刺途径时，耍以安全为宗旨，而不是成功率的高低。(-)锁骨下静脉1952年Aubaniac首先介绍了由锁骨下进针对锁骨下静脉穿刺的方法。他认为该静脉粗人而且在周围组织的支持下持续开放，不易塌陷。1962年Wilson等应用了同样的方法，将导管经锁骨下静脉置入上腔静脉。此后经锁骨下静脉插管术被广泛用于疾病的诊断和治疗，亦用于中心静脉

4、监测，心脏起博技术、肺动脉造影术、快速输血、补液及长时间非肠道营养等。1965年Yoffa介绍了白锁骨上进针行锁骨下静脉穿刺的操作方法，并将此方法用于中心静脉插管及非肠道营养治疗。随后为了提高成功率，减少并发症，经上述两种不同进路行锁骨下静脉穿刺的操作方法，都冇了不同程度的改进。因此，锁骨下静脉穿刺插管成为一种重要途径，尤其当外周静脉不适用时，更显示其优越性。但该法可引起许多严重的并发症，甚至冇导致死亡的病例报道，与经颈内静脉行屮心静脉插管比较，后者更安全更可靠。1・解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外缘，成人长约3-4cmo静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔

5、的上表面，后面位前斜角肌。静脉越过笫一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前面，并一同通过第一肋的前面，前斜角肌将同名动脉、静脉前后分开。动脉后方是胸膜顶，胸膜顶位于锁骨内上方。锁骨下静脉在膈神经前通过，在左侧胸膜顶部，胸导管汇入颈内静脉与锁骨下静脉的结合部。2•进路：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。%1锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上気。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干

6、与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前15。指向胸锁关节前进，通常进针1.5-2.Ocm即可进入静脉。锁骨上路的优点是，从皮肤到达静脉的距离较近，仅需通过皮肤和皮下组织，且易将导管置入屮心静脉。麻醉医师所在的位置也便于经此进路操作。锁骨上路的缺点是，在锁骨上窝不易固定导管及敷料，JL该处易积存汗液，难于保持干燥，有发生感染的可能。%1锁骨下进路：病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘両进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针

7、。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。经锁骨下行静脉穿刺的体表标志明确，进路须通过皮狀、皮下组织及肌层，易固定导管及敷料，与锁骨上路比较也易于预防感染，更安全，故适用于长期静脉内置管。（二）颈内静脉颈内静脉为大静脉，行该静脉穿刺可用于（1）传入短导管作静脉输液；（2）置入中心静脉导管；（3）在婴幼儿可经此静脉抽取血样；（4）置人Swan-Ganz漂浮导管。由于经锁骨下静脉穿刺插管潜在许多严重并发症，与此相比，经颈内静脉插管出现的并发症较少且相对较轻