临床医学论文支气管镜肺减容术的研究现状

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1、临床医学论文•支气管镜肺减容术的硏究现状作者：严振球，宁资社，贺端清，袁延才，袁饪【摘要】经支气管镜肺减容术（BLVR）是基于肺减容术（LVRS）治疗肺气肿的理论，目前仍处于实验和临床试用阶段，许多问题还有待阐明。BLV'R的治疗方L制主耍包括肺萎陷、局灶性纤维化、通气血流再分布、呼吸力学优化等。对手术靶区的选择，目前基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段。手术方法应用较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀。临床效果，近期疗效尙满意。【关键词】支气管镜；肺减容术近年来一些学者硏究微创技术，为病人和医师带来多种治疗异质型肺气肿的方法［1,2］。包括：经纤维支气管镜

2、向靶区支气管置入单向阀，使病变肺萎陷；向病变肺注药，诱发局限肺不张和纤维化；行支气管开窗以增加呼出气流；经胸腔镜肺组织折叠或压缩术。其共同目标是达到肺减容目的，同时减少或避免开放手术的高创伤和高风险。经支气管镜肺减容（BLVR）的硏究基于肺减容术（LVRS）治疗肺气肿的理论：去除过度充气肺组织，改善呼吸力学状况，提高肺功能。即（1）解除余肺受压，使其充分通气，同时血管床开放，增加灌注，提高静态肺功能；（2）重塑胸廓、改善膈肌力学状态、恢复肺组织弹性回缩力，提高动态肺功能［3-5］。1治疗作用机制1.1肺萎陷2001年Ingcmto等的先期硏究采用肺气肿模型羊(EMP

3、H)，结果显示BLVR后8〜12周肺功能、肺总量和残气量显著降低，勻LVRS组相似，组织学者检查见肺萎陷伴灶性纤维化，部分形成无菌性脓肿［6］。2004年Larry等的实验结果相似［7］。可见，BLVR通过堵塞引流支气管，造成靶区U市萎陷，或形成灶性纤维化。过度充气的肺体积减小，使其余相对正常肺获得更多通气。这可能是BLVR改善通气的重要原因。1.2局灶性纤维化2003年Ingenito等继续对EMPH硏究，并用组织工程学原理解释BLVR的机制。组织学发现肺组织有规律挛缩和瘢痕化［8］；结果提示BLVR术后早期即可形成瘢痕组织，取代了过度充气肺，使肺总量下降，呼吸功

4、能改善。萎陷肺组织，与相邻肺贴近、粘连，进而促进纤维化进程［9］。如果能提供安全的干预手段，促进局限肺纤维化，则这一机制显然比单纯期待肺萎陷成功率更高。四环素等曾被报道用于肺大疱的萎陷治疗，机制类似。目前临床BLVR术后近期观察到一系列生理参数改变，而无肺萎陷的影像依据，可能与上述机制有关。上述机制的确证，将显示LVRS的局限性。1.3通气血流再分布和LVRS相同，BLVR的作用不仅限于改善通气。2005年Salanitri等［10］对受术者进行放射性核素肺通气灌注扫描结果显示，术后133Xe通气上叶(手术靶区)吸入量显著减少，下叶吸入量无改变而清除率显著提高；血流

5、灌注重新分布，下叶获得较多分流；提示BLVR后肺内通气血流重新分布，更趋合理的通气血流比也是肺功能改善的原因之_。1.4呼吸力学优化2004年Hopkinson等［11］报道，在双侧膈肌前外侧放置电极，刺激膈神经诱发跨膈压变化，BLVR术后其峰値上升，且认为功能残气量的降低与此相关；术后运动呼吸频率和食管内压力时间乘积较基础水平提高;术后脚踏车耐受时间延长且与肺活量、弥散量、肺顺应性、呼气末肺容量和食管内压力时间乘积改善相关；术后有或无肺萎陷者，均观察到上述呼吸生理功能的改善［11］。可见，BLVR为术后病人带来的动态肺功能改善，源于术后呼吸力学状态的优化，包括肺组

6、织弹性回缩力的恢复和动态肺充气过度的缓解。2手术方法2.1病例选择BLVR尙处于临床探索阶段，能为何种病人带来益处有待大量资料证实。目前较为公认的适用病例与2003年NETT发布的LVRS适应证［12］相符。2003年Snell等的入选标准就是符合LVRS适应证［13］；Toma等［14］的报道中，8例肺气肿者术前经高分辨CT和通气灌注扫描证实非均质型肺气肿。理论上说，BLVR创伤小，较安全，有可能拓宽LVRS适应证。对于靶区的选择，目前硏究基本上限于上叶或者病变破坏严重的肺段；通过影像检查和通气灌注扫描证实'占据较大胸腔容积，周围肺组织受压而缺乏血流灌注［15］。

7、Salamtri等［10］强调核素通气灌注扫描用于ELV'R前后评价。2.2麻醉手术在丙泊酚和芬太尼静脉全麻下进行。手术过程推荐吸入高浓度氧，以对抗术中氧合障碍。2004年H订1心等［16］在麻醉过程中使用延长呼气相对机械通气'促进了肺萎陷'但同时导致高碳酸血症增加了手术并发症的可能。2.3手术方法手术方法报道较多的是经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀（EVI）。置入物由鎳钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出［14］。支架被装配在塑料胶制成的胶囊中［15,17］。经硬质气管镜放入纤维支气管镜，达靶区亚段支气管。在透视下