[临床医学论文]急性冠脉综合征预防进展2

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1、急性冠脉综合征预防进展［关键词］冠状动脉疾病动脉粥样破化炎症急性冠脉综合征健康网讯：黄震华（上海第二医科大学附属第九人民医院心血管病研究室，上海200011）［摘要］预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。动脉粥样硬化斑块破裂有其内在的和外在的因素。3疑基3甲基戊二酰辅酶A（IIMGCoA）述原酶抑制药、过氧化物酶体增殖激活受体a激动药、血管紧张肽转换酶（ACE）抑制药、抗感染药物等是口前预防急性冠脉综合征的主要治疗方法。1991年BADIMAN提出急性冠脉综合征概念。按照这-概念,把稳定型心绞痛作为一类,把不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死归为另一类，称之

2、为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征概念的提出具有极其重要的意义，是近年來心血管领域内重大进展之一。急性冠脉综合征概念的提出和急性冠脉综合征诊断治疗上的进步在理论和实践上都具有重要意义。木文对急性冠脉综合征的预防上的新进展作一综述。急性冠脉综合征的病因当动脉粥样硬化斑块破裂后，使血管内皮下胶原纽织暴露，随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状动脉阻塞。由于阻塞程度和机体代偿的差界，产生了不同的厉果。冠状动脉被不完全阻塞时，引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或儿乎完全阻塞，但伴有体内早期口动溶栓或伴有充分的侧支循环等时，引起非Q波型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等

3、时,则引起Q波型心肌梗死。由此可见,冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块是引起急性冠脉综介征的根木原因，而斑块破裂是引起急性冠脉综合征的直接原因。预防动脉粥样碾化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。成熟的动脉粥样硬化斑块主要市2部分组成：（1）4交坚硬的主要由胶原组成的纤维帽，约占动脉粥样硬化斑块的70%,可稳定斑块，使之不易破裂。（2）富含脂质的粘稠状的粥样物质,无胶原组织、无血管、很少细胞成分。它主要是市巨噬细胞吞噬大量脂质［主要成分为低密度脂蛋白（lowdensity1ipoprotein,LDL）］后,其溶酶体破裂，使细胞自身溶解所引起。动脉粥样破化斑块是否破裂取决于内在因索和促发

4、因索2个因素。1内在因索1.1动脉粥样破化斑块人小及其组成成分粥样物质在斑块屮所占比例越人，斑块越易破裂。动脉粥样硬化斑块破裂还与其中所含脂质成分有关。当粥样物质中脂质以胆固醇酯形式存在时（在体温下呈液状），斑块容易破裂。而当粥样物质中脂质以胆固醇结晶形式存在时（在体温下呈胶冻状），斑块不易破裂。1.2纤维帽纤维帽的厚度、强度及其胶原纽织含量多少对于防止动脉粥样硬化斑块破裂至关重要。纤维帽越厚，强度越人,所含胶原组织越多,斑块越不易破裂。正常纤维帽中含有一种胶原合成细胞』J不断补充新的胶原组织。当该细胞缺乏时，动脉粥样硬化斑块易丁破裂。胶原组织量的多少还与斑块处平滑肌细胞的量有关。炎症过程

5、可使平滑肌细胞凋亡，使胶原合成减少。当纤维帽大量钙化时，纤维帽的僵硕度增加,也使动脉粥样硕化斑块易于破裂。1.3炎症和细胞浸润炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硕化斑块破裂的最重要因索。日前己知，纤维帽并非是静止的和一成不变的，而是不断地经丿力着重构和代谢活动。炎症介质可调节胶原的合成和降解过程,使其平衡发生变化。y干扰素可抑制平滑肌细胞合成间质胶原。炎症时细胞液可使降解血管细胞外基质的酶表达增加。基质金属蛋口酶如间质胶原酶和胶酶对使胶原降解，使纤维帽变弱。细胞浸润时巨噬细胞门J通过分泌蛋白溶解酶使细胞外基质降解,纤维帽变弱。最近研究衣明山炎症介质调节的细胞自溶酶可使弹性蛋白变弱，也使纤维帽变弱

6、。在炎症介质和氧化的脂蛋白的作川下，内皮细胞可合成1型膜金属蛋白酶。该酶可激活4型胶原酶,使胶原破坏。4型胶原是内膜下重要棊质。4型胶原破坏可使内皮细胞和内皮下组织的连接破坏，使内膜发生损伤。在正常情况下，内皮细胞可合成和分泌一氧化氮(nitricoxide,NO)°NO可使核因子kappaB(NFkE)(—种有关炎症介质的转录因子)的抑制物产牛增加。而在炎症过程中产牛的超氧阴离子可使NO破坏。2促发因素2.1纤维帽上所承受的张力有下列因素时纤维帽所承受的张力增大：(1)冠状动脉内床力增高;(2)动脉粥样硬化斑块半径增大;(3)纤维帽变薄;(4)粥样物质呈液状;⑸纤维帽上不同僵硬度部分的交

7、界处;⑹管腔非严重阻塞处。2.2动脉粥样硕化斑块和纤维帽所承受的压缩力当主动脉舒张压较高，冠脉内血流速度较慢吋，斑块呈偏心性吋，动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的侧压力较人。当斑块明显突出于管腔吋,斑块与止常管腔的交界处所承受的压缩力增加。2.3动脉粥样硬化斑块和纤维帽的弯曲动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲常可使易损的斑块破裂。心肌的收缩舒张，心脏市于呼吸运动及本身收缩所引起的摆动，冠脉内周期性的流量、压力变化,均是引起动脉粥