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1、急性冠脉综合征预防进展[关键词]冠状动脉疾病动脉粥样硬化炎症急性冠脉综合征 [摘要] 预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。动脉粥样硬化斑块破裂有其内在的和外在的因素。3羟基3甲基戊二酰辅酶Ａ(ＨＭＧＣｏＡ)还原酶抑制药、过氧化物酶体增殖激活受体α激动药、血管紧张肽转换酶(ＡＣＥ)抑制药、抗感染药物等是目前预防急性冠脉综合征的主要治疗方法。1991年ＢＡＤＩＭＡＮ提出急性冠脉综合征概念。按照这一概念,把稳定型心绞痛作为一类,把不稳定型心绞痛、非Ｑ波型心肌梗死、Ｑ波型心肌梗死归为另一类,称之为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征概念的提出具有极其重
2、要的意义,是近年来心血管领域内重大进展之一。急性冠脉综合征概念的提出和急性冠脉综合征诊断治疗上的进步在理论和实践上都具有重要意义。本文对急性冠脉综合征的预防上的新进展作一综述。急性冠脉综合征的病因 当动脉粥样硬化斑块破裂后,使血管内皮下胶原组织暴露,随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状动脉阻塞。由于阻塞程度和机体代偿的差异,产生了不同的后果。冠状动脉被不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧支循环等时,引起非Ｑ波型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等时,则引起Ｑ波型心肌
3、梗死。由此可见,冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块是引起急性冠脉综合征的根本原因,而斑块破裂是引起急性冠脉综合征的直接原因。预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。成熟的动脉粥样硬化斑块主要由2部分组成:(1)较坚硬的主要由胶原组成的纤维帽,约占动脉粥样硬化斑块的70%,可稳定斑块,使之不易破裂。(2)富含脂质的粘稠状的粥样物质,无胶原组织、无血管、很少细胞成分。它主要是由巨噬细胞吞噬大量脂质[主要成分为低密度脂蛋白(ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ,ＬＤＬ)]后,其溶酶体破裂,使细胞自身溶解所引起。动脉粥样硬化斑块是否破裂取决于内在因
4、素和促发因素2个因素。1 内在因素1.1 动脉粥样硬化斑块大小及其组成成分 粥样物质在斑块中所占比例越大,斑块越易破裂。动脉粥样硬化斑块破裂还与其中所含脂质成分有关。当粥样物质中脂质以胆固醇酯形式存在时(在体温下呈液状),斑块容易破裂。而当粥样物质中脂质以胆固醇结晶形式存在时(在体温下呈胶冻状),斑块不易破裂。1.2 纤维帽 纤维帽的厚度、强度及其胶原组织含量多少对于防止动脉粥样硬化斑块破裂至关重要。纤维帽越厚,强度越大,所含胶原组织越多,斑块越不易破裂[1]。正常纤维帽中含有一种胶原合成细胞,可不断补充新的胶原组织。当该细胞缺乏时,动脉粥样硬化斑块易于破裂。
5、胶原组织量的多少还与斑块处平滑肌细胞的量有关[2]。炎症过程可使平滑肌细胞凋亡,使胶原合成减少。当纤维帽大量钙化时,纤维帽的僵硬度增加,也使动脉粥样硬化斑块易于破裂。1.3 炎症和细胞浸润 炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硬化斑块破裂的最重要因素。目前已知,纤维帽并非是静止的和一成不变的,而是不断地经历着重构和代谢活动[3]。炎症介质可调节胶原的合成和降解过程,使其平衡发生变化。γ干扰素可抑制平滑肌细胞合成间质胶原。炎症时细胞液可使降解血管细胞外基质的酶表达增加。基质金属蛋白酶如间质胶原酶和胶酶可使胶原降解,使纤维帽变弱。细胞浸润时巨噬细胞可通过分泌蛋白溶解酶使细
6、胞外基质降解,纤维帽变弱[4]。最近研究表明由炎症介质调节的细胞自溶酶可使弹性蛋白变弱,也使纤维帽变弱[5]。在炎症介质和氧化的脂蛋白的作用下,内皮细胞可合成1型膜金属蛋白酶[6]。该酶可激活4型胶原酶,使胶原破坏。4型胶原是内膜下重要基质。4型胶原破坏可使内皮细胞和内皮下组织的连接破坏,使内膜发生损伤。在正常情况下,内皮细胞可合成和分泌一氧化氮(ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ,ＮＯ)。ＮＯ可使核因子ｋａｐｐａＢ(ＮＦκＢ)(一种有关炎症介质的转录因子)的抑制物产生增加[7]。而在炎症过程中产生的超氧阴离子可使ＮＯ破坏。2 促发因素2.1 纤维帽上所承受的张力 有下列
7、因素时纤维帽所承受的张力增大:(1)冠状动脉内压力增高;(2)动脉粥样硬化斑块半径增大;(3)纤维帽变薄;(4)粥样物质呈液状;(5)纤维帽上不同僵硬度部分的交界处;(6)管腔非严重阻塞处。2.2 动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的压缩力 当主动脉舒张压较高,冠脉内血流速度较慢时,斑块呈偏心性时,动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的侧压力较大。当斑块明显突出于管腔时,斑块与正常管腔的交界处所承受的压缩力增加。2.3 动脉粥样硬化斑块和纤维帽的弯曲 动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲常可使易损的斑块破裂。心肌的收缩舒张,心脏由于呼吸运动及本身收缩所引起的摆动,冠脉内周期性的
8、流量、压力变化,均是引起动脉粥样硬化斑
