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1、PICCO指导创伤性休克患者复苏的临床研究D0I：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.025作者单位：邮编223800,江苏省宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院重症医学科随着我国社会经济的发展，交通伤等意外伤害导致的严重多发伤日益增多，其屮50%〜70%并发创伤性休克，创伤性休克是严重多发伤早期致死的主耍原因之一［1］。创伤性休克的病理生理过程具有特殊性，休克原因和血流动力学变化非常复杂，常规监测很难反映其全貌。PICCO是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联
2、合应用的技术，能精确、连续监测心排量、外周血管阻力、血管外肺水、平均动脉压及全心血容积等变化，目前它对于指导感染性休克救治研究较多、效果较好［2-3］,可是PTCCO对于指导创伤性休克救治的研究缺乏。因此，本科开展创伤性休克的患者在PICCO指导下进行休克救治的临床研究，并且取得了较好的临床疗效。1资料与方法1.1一般资料选自2009年5月至2013年2月入住南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院ICU病房的创伤性休克患者64例，均经医院伦理委员会同意和患者家屈知情同意，均符合创伤性休克的诊断。创伤休克是指机体遭受到严重创
3、伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起有效循环血容量不足,导致以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、低氧和内脏损害的综合征。创伤性休克的诊断标准：①有严重创伤；②意识改变；③脉搏细数，超过100次/min；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发组，尿量<30mL/h或无尿;⑤收缩压〈80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑥脉压〈20mmHg；⑦原有高血压患者收缩压较原收缩压下降30%以上。凡符合1以及②③④中两项或⑤⑥⑦中一项的即可以诊断为创伤性
4、休克［1］。其中男39例，女25例，年龄18〜68岁，其中车祸致重度多发伤48例，高处坠落伤16例。排除标准：①仍存在活动性出血须紧急手术干预者，②乳酸生成增多者③乳酸代谢障碍者④存在股动脉置管的禁忌证、终末期多脏器衰竭者。1.2方法将上述64例患者随机分成A组和B组各32例,A组男20例，女12例，B组男19例，女13例，治疗前两组患者的年龄、性别、APACHEII评分、MAP、动脉血乳酸(LAC)等指标比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。两组均经颈内或锁骨下静脉穿刺置入双腔深静脉导管监测中
5、心静脉压(CVP)并进行动脉血气分析检查。A组在PICC0指导下进行目标导向休克治疗：经股动脉置人PICC0导管(4F,PV2014L16),将导管连接到PICC0仪(PULSION,徳国)，深静脉导管监测CVP端接PTCCO温度传感器。采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心排血量，同时接压力换能器监测有创动脉压。自连接深静脉导管的温度传感器端快速(5s内)注入温度低于8°C生理盐10〜15mL,计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得到一些基本参数。通过PICCO技术主要监测CI
6、、MAP、SVRI、GEDVI、EVLWI五个参数作为创伤性休克早期目标导向治疗方案的依据，根据GEDVI进行液体复苏，使GEDVI达到680~800mL/m2；根据SVRT监测结果应用多巴胺调整在1500-2000(dyn?s)/(cm5?m2),根据CI应用多巴酚丁胺调节CI达到3~5L/(min?m2),同时监测EVLWI指导液体选择和利尿剂应用。B组常规采用CVP和MAP指导下进行创伤性休克的救治，根据CVP进行液体复苏，使CVP达8〜12mmHg；根据MAP调整多巴胺用量,使MAP^65mmHgo分别检测
7、A、B两组治疗前、治疗后4、12、24各个时间点平均动脉压、动脉血乳酸，按文献［4］中公式计算LCR,LCR=(入院时动脉血乳酸-检测时动脉血乳酸值)/入院时动脉血乳酸X100%o1.3统计学方法采用统计软件SPSS13.0进行分析，计量资料数据采用(X土S)表示,组间比较采用成组t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1治疗后两组患者不同时间MAP比较治疗后A组患者的12、24h的MAP(mmHg)明显高于B组，差异具有统计学意义(P〈0・05),见表2。2.2治疗后两组患者不同时间LCR(%)比较
8、治疗后A组患者的12、24h的LCR(%)明显高于B组，差异具有统计学意义(P〈0・01),见表3。3讨论创伤性休克较其他类型休克的病理生理过程更加复杂。有血液丧失，损伤处又有炎性肿胀和体液渗出，使有效循环血量降低；受损组织产生的组胺、蛋白酶等物质引起微血管扩张和通透性增高，使血管阻力下降和冇效循环血量进一步降低；疼痛、焦虑反射性引起迷走神经兴奋，心脏和血管
