重型颅脑损伤行标准外伤大骨瓣术后二次脑损伤临床研究

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1、重型颅脑损伤行标准外伤大骨瓣术后二次脑损伤临床研究作者：王涛单位：301900天津市蓟县人民医院脑外科【摘要】目的探讨重型颅脑损伤(SCCI)行标准外伤大骨瓣开颅术后合并二次脑损伤(SBI)的发病规律、诊断及治疗特点，以期提高SCCI的临床救治效果。方法对65例SCCI行标准外伤大佇瓣开颅术后合并SBI患者的临床资料进行冋顾性分析。结杲SCCI行标准外伤大骨瓣开颅术后合并SBI多发生多在伤后1〜7d,伤后3d为高峰。结论SBI可以明显加重原发性脑损伤，使SCCI死残率大大提高，应针对其发生机制加强预防和综合治疗。［关

2、键词】重型颅脑损伤;标准外伤大骨瓣开颅术;二次脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术明显提高了虫:型颅脑损伤(severecraniocerebralinjury,SCCI)患者的治疗效果［1］,但仍有较高的死残率，如何明显的改善SCCI患者长期预后，极人提高生活质量仍是神经外科面临的重要课题。本文冋顾性分析我科自2001年1月至2007年1月收治的65例SCCI彳亍标准外伤人骨瓣开颅术后合并二次脑损伤(secondarybraininsult,SBI)患者资料，探讨SCCI行标准外伤人骨瓣开颅术后合并SBI的发病规律、诊断及治

3、疗特点，以期提高SCCI的临床救治效果。1资料与方法1」一般资料65例中，男45例，女20例，男女之比为2.2：1；年龄12〜72岁，平均年龄43.1岁。车祸伤46例，坠落伤9例，打击伤7例，其它伤3例。术前格拉斯哥昏迷计分(GCS)6〜8分48例,GCS3〜5分17例。术前双侧瞳孔散大39例,单侧瞳孔散大26例。1.2受伤类型与多发性损伤术前均行头颅CT扫描，其中单纯单侧额颍顶部脑挫裂伤、双侧脑挫裂伤或硬膜下血肿者14例，脑挫裂伤伴颅内单发血肿21例，伴颅内多发血肿15例。鞍上池受压变形23例，脑T•周围池变形、移

4、位及闭塞41例。17例患者存在其他器官多发性损伤，四肢及骨盆骨折11例，胸部损伤9例，腹部损伤5例。1.3治疗处理受伤至入院时间平均2.7h,受伤至手术时间平均4.5ho65例均行急诊标准外伤人骨瓣开开颅手术治疗。入院后均立即采取维持生命体征的必需措施并进行生命体征监测;保持呼吸道通畅，及时气管插管并尽早气管切开，保证供氧(本组行气管切开手术43例);纠止低血压。迅速完善伤情评估，排查需要紧急处理的多发性损伤，同时做好术前准备。密切注意意识、痫孔变化，加强体温、脉搏、血压、血氧监测，条件许可者行颅内压及平均动脉压监测

5、;给予抗生素、脱水剂、神经细胞保护剂、营养脑细胞、抑制酸保护胃肠粘膜药物应用，加强对症支持治疗，注意内环境平衡状态的维护;尽早行高压氧治疗有助于神经功能的康复。1.4二次脑损伤及治疗情况入院询、住院及手术期间出现低血压(单次收缩压&比12kPa)13例，血氧饱和度<90%12例，均沖抗休克、气管插管或气管切开、而罩给氧或应用机械通气等处理。病程中体温>38.5°C51例(3&5〜40.2°C),多于伤后2〜7d开始出现，中枢性高热21例，予低温冬眠治疗好转;明确感染11例，予降温对症处理，并行病原微牛物培

6、养及药物敏感试验，根据其结果结合临床合理使用抗牛素，感染均获有效控制。电解质紊乱及酸碱平衡失调17例，多于伤后3〜5dfll现，均在发生后2d内纠正。2结果木组伤后3个月至().5年随访，根据GCS评判预后，良好35例，屮残13例，重残1()例，植物生存1例，死亡6例。5例系脑疝时间较长，继发屮枢性呼吸、循环衰竭致死;1例系术后期昏迷，多脏器衰竭致死。本组中残者均合并2种二次致伤因素。重残、植物牛存及死亡患者均合并3种以上二次致伤因素。3讨论1978年英国爱丁堡人学神经外科专家Miller教授首先提出SBI的概念，系

7、指脑原发性损伤后，因二次致伤因素如血压、体温、颅内压(ICP)、脑血流(CBF)及脑灌注压(CPP)等的改变造成脑组织的二次损伤，该损伤可明显加重原发脑损伤和创伤性脑水艸，延长病理过程，使病死率和致残率明显捉高［2］。因此SBI一经捉出便得到众多学者关注，成为临床研究热点。SBI实质是在原发性脑损伤基础上出现继发性脑损伤。目前认为，SBI的发生机制与血容量改变导致脑灌注压降低、受损脑组织对继发性损伤皱感性增强、白由棊损伤、凝血机制和能量代谢异常、血脑脊液屏障破坏、兴奋性氨基酸毒性、脑内炎症损伤、Ca2+超载及高热有关

8、，缺血缺氧是导致继发性二次脑损伤的重要原因，以上诸多因索均难以完全解释SBI发牛过程，考虑为多种因素综合作用的结果，可能还有一些目前尚耒发现的因素参与SBI的发生［3］。对SBI的治疗包括手术和非手术治疗。颅内血肿和颅高压是导致继发性脑损伤的重要因索,尽早手术淸除颅内血肿及坏死脑组织，町明显减少颅脑损伤患者病死率和致残率［4］。S1J,标准外伤