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《外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤138例临床分析》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤138例临床分析[摘耍]冃的:介绍138例外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的手术方法,了解充分减压的意义。方法:采用外伤人骨瓣开颅,77例以颍筋膜或骨膜扩人修补硬脑膜,占•全部病例的56%。61例以额肌筋膜复合组织减张缝合硕膜,占全部病例的44%。结果:术后随访3个月〜1年,恢复良好31例(22.4%),中残33例(23.9%),重残21例(15.2%),植物生存17例(12.3%),死亡36例(26.0%)。结论:外伤大骨瓣减压充分,使用人工材料扩大修补硬膜、颍筋膜复合组织切开减张缝合能进一步捉高颅腔代偿能力。[
2、关键词]外伤大骨瓣;重型;颅脑损伤;[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(b)-047-02重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内简压仍是致残、致死的主要原因[1-2],我院于2002年4刀〜2008年4刀采用外伤大骨瓣开颅、去骨瓣减压治疗138例重型颅脑损伤,现报道如下:1资料与方法1.1一般资料木组男92例,女46例,年龄12〜82岁,平均41.5岁。术前GCS计分:3〜5分44例,6〜8分94例。双侧瞳孔等大、对光反射迟饨18例;双侧睡孔不等大、对光反射迟钝35例;单侧瞳
3、孔散大42例,双侧瞳孔散大18例。138例患者中,广泛脑挫裂伤20例,颅内血肿118例。在118例颅内血肿中,单纯换膜外血肿14例,硬膜外/下血肿25例,硬膜下血肿合并脑挫例伤73例,硬膜下血肿合并脑内血肿26例。头颅CT检查中线结构移位W&0mm27例,9.0〜15mm71例,16〜20nim33例,$20nim7例。1.2手术方法头皮切口起口耳屏前濒弓上方,绕耳廓至乳突基部上方或后上方转向上,经欠状线折向前到Widow's点(发际中点)[3],或旁中线1.0〜3.0cm折向前、平行矢状线到发际内。钻6〜7孔成形骨瓣。对于入院后出现双侧
4、瞳孔散人的病例,先做额弓上方切口,长5.0cm,钻颅扩大形成直径3.0cm左右骨窗,放出部分血肿内容物减压后,再按常规步骤开颅。2结果本组138例,术后随访3个月〜1年,恢复良好31例(22.4%),中残33例(23.9%),重残21例(15.2%),植物生存17例(12.3%),死亡36例(26.0%)。3讨论国内江基尧等[4]多中心前瞻性研究证实,标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颍顶瓣开颅术,而且常规骨瓣术后并发症的发生率明显高于标准骨瓣术后。本组外伤大骨瓣手术著重注意了以下
5、儿方面:①骨窗的位置足够低,尽量接近额弓,咬除蝶骨晞外侧份,以减少对侧裂血管的压迫。②硕脑膜的减张:在脑组织肿胀不是很严重,来得及缝合硬膜的情况下,以人工硬脑膜或骨膜、颍筋膜修补硬膜,木组屮77例采用此方法处理硕膜,占全部病例的56%。在脑组织肿胀严重时,脑组织可能短时间肿胀到难以控制,只能以颗肌一筋膜复合组织迅速减张缝合硬脑膜,并将已减张缝合的颗肌筋膜纵向剖开,甚至“丄”形切开,减少颍筋膜对颍肌的束缚,关颅时缝合颖肌,不缝合筋膜。木组61例采用该方法,占全部病例的44%。③该手术创伤大、出血多,术屮易出现休克,从切头皮开始就要尽虽减少失
6、血。切皮前局部注射肾上腺索盐水、用电刀切皮下及帽状腱膜下层、分离颍肌可减少失血;铳刀锯颅硬膜剥离少,也能明显减少开颅时的出血。④脑表面的小动脉出血,必须做到止血可靠,对于侧裂浅静脉小的出血点,可以用小电流烧灼得到满意的效果,较大的llllkrij-以在电灼后,用明胶海绵贴敷、压迫后,多能控制出血,不必强求仅通过电凝就完全控制出血,以免过分的电凝破坏较多的引流静脉,加重脑水肿。⑤术屮打开侧裂的蛛网膜可减轻术屮脑膨出,有利于血性脑脊液的引流,对廓清蛛网膜卞腔出血、降低颅内压有很人帮助。重型颅脑损伤手术入路设计要求能够清除血肿、方便控制岀血、减
7、压充分。传统的骨瓣开颅范围不够人,骨窗位證不够低、减压不充分,只能获得较局限侧方减压,术后肿胀膨出的脑纟R织受到佇窗的卡压,产生缺血、液化、坏死。标准外伤人骨瓣减压充分,减压范用涉及额、颖、顶,方便控制来自脑膜中动脉、欠状窦、窦旁蛛网膜颗粒、桥静脉、脑挫伤表面出血,减少了术中止血的难度,容易清除额、颛、顶部的血肿,并能同吋处理颗极、额叶底部、额极的脑挫伤灶。采川颖肌筋膜离断,解除颖筋膜对颍肌的限制,颖肌得到充分延展,使肿胀的脑纽织能较充分向外膨胀,进一步增加代偿能力⑸。有学者指出标准外伤人骨瓣能够捉供79ml左右的代偿空间[6]。使用外伤
8、大骨瓣开颅,以人工便膜扩大修补、颖筋膜复合组织减张缝合便脑膜,能使肿胀脑组织得到充分的代偿空间,在坂筋膜上切减张口,有助于进一步提高颅腔的代偿能力。术中打开侧裂蛛网膜,能减轻术中脑膨岀,有利于