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1、外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤138例临床分析［摘耍］冃的：介绍138例外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的手术方法，了解充分减压的意义。方法：采用外伤人骨瓣开颅，77例以颍筋膜或骨膜扩人修补硬脑膜，占•全部病例的56%。61例以额肌筋膜复合组织减张缝合硕膜，占全部病例的44%。结果：术后随访3个月〜1年,恢复良好31例(22.4%),中残33例(23.9%),重残21例(15.2%),植物生存17例(12.3%),死亡36例(26.0%)。结论：外伤大骨瓣减压充分,使用人工材料扩大修补硬膜、颍筋膜复合组织切开减张缝合能进一步捉高颅腔代偿能力。［
2、关键词］外伤大骨瓣；重型；颅脑损伤；［中图分类号］R651.1+5［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2009)05(b)-047-02重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内简压仍是致残、致死的主要原因［1-2］,我院于2002年4刀〜2008年4刀采用外伤大骨瓣开颅、去骨瓣减压治疗138例重型颅脑损伤，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料木组男92例，女46例，年龄12〜82岁，平均41.5岁。术前GCS计分：3〜5分44例，6〜8分94例。双侧瞳孔等大、对光反射迟饨18例；双侧睡孔不等大、对光反射迟钝35例;单侧瞳
3、孔散大42例，双侧瞳孔散大18例。138例患者中,广泛脑挫裂伤20例，颅内血肿118例。在118例颅内血肿中，单纯换膜外血肿14例，硬膜外/下血肿25例，硬膜下血肿合并脑挫例伤73例，硬膜下血肿合并脑内血肿26例。头颅CT检查中线结构移位W&0mm27例，9.0〜15mm71例，16〜20nim33例，$20nim7例。1.2手术方法头皮切口起口耳屏前濒弓上方，绕耳廓至乳突基部上方或后上方转向上，经欠状线折向前到Widow's点(发际中点)［3］,或旁中线1.0〜3.0cm折向前、平行矢状线到发际内。钻6〜7孔成形骨瓣。对于入院后出现双侧
4、瞳孔散人的病例，先做额弓上方切口，长5.0cm,钻颅扩大形成直径3.0cm左右骨窗，放出部分血肿内容物减压后，再按常规步骤开颅。2结果本组138例,术后随访3个月〜1年,恢复良好31例(22.4%),中残33例(23.9%),重残21例(15.2%),植物生存17例(12.3%),死亡36例(26.0%)。3讨论国内江基尧等［4］多中心前瞻性研究证实，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颍顶瓣开颅术，而且常规骨瓣术后并发症的发生率明显高于标准骨瓣术后。本组外伤大骨瓣手术著重注意了以下
5、儿方面：①骨窗的位置足够低，尽量接近额弓，咬除蝶骨晞外侧份，以减少对侧裂血管的压迫。②硕脑膜的减张：在脑组织肿胀不是很严重，来得及缝合硬膜的情况下，以人工硬脑膜或骨膜、颍筋膜修补硬膜，木组屮77例采用此方法处理硕膜，占全部病例的56%。在脑组织肿胀严重时，脑组织可能短时间肿胀到难以控制，只能以颗肌一筋膜复合组织迅速减张缝合硬脑膜，并将已减张缝合的颗肌筋膜纵向剖开，甚至“丄”形切开，减少颍筋膜对颍肌的束缚，关颅时缝合颖肌，不缝合筋膜。木组61例采用该方法，占全部病例的44%。③该手术创伤大、出血多，术屮易出现休克，从切头皮开始就要尽虽减少失
6、血。切皮前局部注射肾上腺索盐水、用电刀切皮下及帽状腱膜下层、分离颍肌可减少失血；铳刀锯颅硬膜剥离少，也能明显减少开颅时的出血。④脑表面的小动脉出血，必须做到止血可靠，对于侧裂浅静脉小的出血点，可以用小电流烧灼得到满意的效果，较大的llllkrij-以在电灼后，用明胶海绵贴敷、压迫后，多能控制出血，不必强求仅通过电凝就完全控制出血，以免过分的电凝破坏较多的引流静脉，加重脑水肿。⑤术屮打开侧裂的蛛网膜可减轻术屮脑膨出，有利于血性脑脊液的引流，对廓清蛛网膜卞腔出血、降低颅内压有很人帮助。重型颅脑损伤手术入路设计要求能够清除血肿、方便控制岀血、减
7、压充分。传统的骨瓣开颅范围不够人，骨窗位證不够低、减压不充分，只能获得较局限侧方减压，术后肿胀膨出的脑纟R织受到佇窗的卡压，产生缺血、液化、坏死。标准外伤人骨瓣减压充分，减压范用涉及额、颖、顶，方便控制来自脑膜中动脉、欠状窦、窦旁蛛网膜颗粒、桥静脉、脑挫伤表面出血，减少了术中止血的难度，容易清除额、颛、顶部的血肿，并能同吋处理颗极、额叶底部、额极的脑挫伤灶。采川颖肌筋膜离断，解除颖筋膜对颍肌的限制，颖肌得到充分延展，使肿胀的脑纽织能较充分向外膨胀，进一步增加代偿能力⑸。有学者指出标准外伤人骨瓣能够捉供79ml左右的代偿空间［6］。使用外伤
8、大骨瓣开颅，以人工便膜扩大修补、颖筋膜复合组织减张缝合便脑膜，能使肿胀脑组织得到充分的代偿空间，在坂筋膜上切减张口，有助于进一步提高颅腔的代偿能力。术中打开侧裂蛛网膜，能减轻术中脑膨岀，有利于
