第05章神经系统疾病的辅助检查

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1、第五章神经系统疾病的辅助检查概述经过详细询问病史和仔细查体之后，临床医师能得出部分疾病的临床诊断。但是，多数情况下，还需要进行实验室检查。实验室检查在某种意义上来说是为了求证病史和查体而进行的，这些辅助检查对疾病的临床诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义。随着技术的进步，检查的手段越来越多，目前临床比较常用的辅助检查包括：脑脊液、神经影像学、神经电生理学、血管超声、放射性核素、病理、基因诊断等检查。本章主要介绍临床比较常用的检查技术及其临床应用。第一节腰椎穿刺和脑脊液检查脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中

2、央管内，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexuschorioideus）,主要是侧脑室脉络丛，其产生的量占CSF总量的95%左右。CSF经室间孔（Monro孔）进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室正中孔（Magendie孔）和两个侧孔（Luschka孔）流到脑和脊髓表血的蛛网膜下腔和脑池。大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦（superiorsagittalsinus）,小部分经脊神经根间隙吸收（图5・1）o图5-1脑脊液循环成人CSF总量平均为130ml,其生成速度为0.3〜0.5ml/min,侮口生成约50

3、0ml°正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称为血一脑脊液屏障（blood-cerebrospinalfluidbarrier,BCB）。在病理情况.F,BCB破坏和其通透性增高可使CSF成分发生改变,CSF生理、生化等特性的改变，对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值。诊断中枢神经系统疾病时，常常需要通过腰椎穿刺获取脑脊液以协助诊断；治疗性穿刺（therapeuticpuncture）主要是注入药物或行内外引流术等。一、腰椎穿刺腰椎穿刺（lumbarpuncture）是神经内

4、科应用非常普遍的辅助检查,对于疾病的诊断有重要价值，应正确掌握其适应证、禁忌证和并发症。1.适应证（1）留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断。（2）测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。（3）动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。（4）注入放射性核素行脑、脊髓扫描。（5）注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。2.禁忌证（1）颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。（2）穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。（3）明显出血倾向或病情危重不

5、宜搬动。（4）脊髓压迫症的脊髄功能处于即将丧失的临界状态。1.并发症及其防治（1）低颅压综合征：指侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60~80mmH20以下，较为常见。患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流。故应使用细针穿刺，放液量不宜过多，一般为2〜4ml,不超过10ml。术后至少去枕平卧4〜6小吋。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重者可每日滴注生理盐水1000-1500mlo（2）脑疝形成：在颅内压增高时，当腰椎穿刺放脑脊液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝

6、，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。因此，须严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并即刻给予脱水、利尿剂治疗以降低颅内压。（3）神经根痛：如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特姝处理。（4）其他：包括少见的并发症，如感染、出血等。2.操作和测压（1）操作：通常取弯腰侧卧位（多左侧卧位）（图5・2）,患者屈颈抱膝，脊背尽量靠近床面。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，自L3〜4（L2〜S1间隙均可）椎间隙穿刺。穿刺针沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到

7、骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。进针约4〜6cm时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和留取脑脊液后，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4〜6小吋。若初压超过300mmH20时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋口定量即可。图5・2腰椎穿刺体位（左侧卧位）（2）压力：一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压。侧卧位的正常压力一般