心脏介入手册：造影剂肾病防治策略

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1、近期Circulation杂志刊登了Wichmann学者等的文章，通过故事进行引入，对造影剂肾病做了综述，一起來了解卜•吧。小故事患者为48岁中年男性，因突发胸痛入急诊治疗。患者既往有吸烟史、高脂血症、2型糖尿病、慢性肾脏病（血肌酹SCr1.7mg/dL;肾小球滤过$eGFR47mL/min/1.73m2）。行冠脉造影发现，左前降支近端有＞75%的狭窄。之后患者在左前降支狭窄80%的地方放置了药物涂层支架。患者两次接受了211mL造影剂（320mgl/mL；67.52g碘）。患者PCI术后血肌阡SCr峰值达到了2.4mg/

2、mL,72小时Z后又恢复基线水平。主诊医师对他诊断为造影剂肾病。造影剂肾病的定义儆造影剂问世以来就和急性肾损伤（AKI）相联系，急性肾损伤（AKI）是指肾功能的迅速恶化，如在静注造影剂之示的短时间段内发生则称之为造影剂肾病。造影剂肾病的标准诊断应该在应用造影剂48小吋内满足以下3个条件中的至少1个：（1）和基线水平相比血肌肝SCr的绝对增幅＞0.3mg/dL；（2）和基线水平相比SCr的相对増幅＞50%；（3）尿量减少至S0.5mL/kg/h,且持续至少6个小时。造影剂肾病的危险因素F1前广泛接受的理论是注射造影剂前患者存

3、在肾功能不全，其他因素还包括糖尿病、患者脱水、先犬性心脏病、严重暂时性低血压、高龄＞80岁等。造影剂是剂量相关的独立危险因素，有研究建议使用单肾造影剂用最来监测造影剂毒性。造影剂入路：动脉VS.静脉研究表明，不同术式和造影剂入路不同，发生AKI的机率也不同。经导管动脉注入造影剂后，出现AKI的几率高于静脉注入。造成上述差界的原因如下：行导管造影的患者一般患有进展期血管疾病，因此发牛•急性肾损伤的儿率高;导管造影操作本身会导致急性肾损伤,而后者可能会被误诊为造影剂肾病，胆固醇结晶、动脉斑块碎片、血栓等可能导致肾髓质微环境的变

4、化。此外，导管操作可能会导致短暂性低血压或者心排血量减低，出现介入后AKI,也会被误诊为造影剂肾病；经导管动脉注入造影剂会导致肾动脉造影剂浓度过高，增加AKI风险。使用增强造影剂会导致不良后果吗？研究表明，出现造影剂相关AKI的患者短期和长期不良事件发生率均较高。一年死亡率较未出现AKI者高2〜5倍。但是研究也指出这和静脉注射造影剂无关,仅表明AKI能预测不良结局。预防措施为此，作者对《造影剂肾病的预防建议》进行总结，主要有五点内容，如下：1-识别造影剂肾病的危险因素1）肾小球滤过率eGFR＜30mL/min/1.73m2

5、a.水化不佳b.计划经动脉注射造影剂•造影剂量较大•潜在心血管疾病患者或可造成更大负担•可能导致血流动力学不稳定•可能导致动脉血栓形成C.已知或者疑似急性肾衰竭2.对肾小球滤过率eGFR<30mL/min/1.73m2又将在动脉导铮使川造影剂者，应该：1）药物管理避免使用诸如氨基糖貳类等肾毒性抗牛索、非笛体类解热镇痛抗炎药、抗排斥类药物。2）血容量管理心血管状态允许的情况下，术前3小时至术后6-8小时应滴注1L的等渗牛理盐水。3）或选择其他的检查方式3.使用造影剂期间应该：•使用最小剂量，使用（mL）/eGFR来评估。•使

6、用等渗透压显影剂。4.术后随访•监测术后48小时的血肌FffSCr值。•避免使用肾毒性药物，直到肾功能恢复。5.一旦出现造影剂肾病，采取紧急措施，同吋注意心血管不良事件发生。新技术的问世带给我们怎样的获益？研究表明降低X线管电压，可减少造影剂用量，结合先进的重建技术，获得和之前一样甚至更清晰的影像资料，见下图1和201KDOM1图1：上图显示的是84岁老年妇女的CTA,A图可见左前降支处明显钙化；B图是重建的平面，可见虽然钙化严重，但是狭窄并不严重。以上采用第三代CT显像技术，有效放射量降低至0.31mSv,造影剂用量降低

7、至40ml图2：上图显示的是90岁老年男性胸腹部CT重建影像，患者患有主动脉瘤（白色箭头所示）。A为五年前影像，管电压120kV.造影剂100ml;B为五年后影像，管电压80kV、造影剂40ml。有效放射量由13.39mSv降到3.32mSv。两者质量均达到诊断级别治疗造影剂肾病重在预防，对于有高危因素的患者，应尽量避免作造影检查，如原有肾功能不全者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。如果无替代诊断手段，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造彩检杏。一旦出现AKI,应该立即治疗，笔者

8、整理了这方面的资料如下，供各位参考。1.积极治疗急性肾衰：一旦发牛•少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。2.他汀类：人鼠实验屮表明他汀类药物能够显著抑制注射造彩剂导致的血肌酹上升，能够对抗大鼠的缺血再灌注损伤，多项临床队列研究表明，造影术前服用他汀类药物可明显降