求診的原因或主訴目前健康狀態或現在病史

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1、第一章健康史1-1會談與溝通之技巧1-2健康史之收集項目1-3健康史之記錄嚴惠宇編著會談與溝通之技巧會談前準備會談原則溝通技巧會談常見問題會談不是一般社交性的談話，而是一種以目標為導向(goal-directed)的溝通方式。嚴惠宇編著會談前準備回顧病歷：閱讀個案的基本資料（如：病歷或轉診資料）。合宜的時間及環境：安排一個安靜、明亮、不受干擾的隱私環境。專業的儀表：穿著符合專業形象的整潔衣著，避免不合宜的流行服飾。嚴惠宇編著會談原則正確稱呼自我介紹保持適當距離使用適當問句適當音調及眼神接觸善用溝

2、通技巧嚴惠宇編著正確稱呼嚴惠宇編著自我介紹嚴惠宇編著保持適當距離合宜的談話距離約為一隻手臂長（約4呎）。嚴惠宇編著使用適當問句開放式問題：常被運用在會談剛開始，檢查者可請個案大略陳述其主要問題，以獲得較廣泛的資料，如：詢問個案「哪裏不舒服？」、「為什麼來醫院？」。封閉式／直接式問題：主要是收集某項特定問題的答案，個案通常僅以「有或無」、「是或否」等簡短方式回答，如：詢問個案「是否有胸痛的經驗？」、「胸痛時，是否有呼吸費力的情形？」嚴惠宇編著適當音調及眼神接觸嚴惠宇編著善用溝通技巧詢問個案時，每次

3、只問單一項目以避免遺漏資料，同時盡量選擇個案能夠輕鬆回答的問題開始，再轉入較具隱私性之問題，如此可獲得較深入、詳細的資料。嚴惠宇編著溝通技巧沈默(silence)：適當的沈默可讓個案有時間整理思緒，重新思考欲表達的談話內容。促進(facilitation)：使用一些語言或非語言的技巧，如：「然後呢？」並配合點頭等動作，以鼓勵個案進一步描述其談話內容。同理心(empathy)：即站在個案的立場看待整件事情，瞭解其感受並以言語表達出來。重述(restating)：將個案的談話內容，重點性的複述一次。

4、澄清(clarification)：當個案語意不清時，要求其使用不同的方式或字眼解釋清楚，如此可避免產生誤會。面質(confrontation)：當個案不願多談或言行不一時，可當面直接提出疑問，以鼓勵個案面對問題。結論(summary)：將個案的談話依序作出重點整理，一方面再次確認會談的內容，另一方面暗示會談即將結束。嚴惠宇編著會談常見問題生氣的個案意識混亂的個案焦慮的個案嚴惠宇編著生氣的個案下列是處理生氣個案的原則：傾聽個案所說的話。避免因為個案生氣，而引發檢查者之情緒反應並失去傾聽的耐性。可

5、運用一般的溝通技巧，發現個案真正的問題。當問題被確認之後，應找出有效的解決方法。切記不要承諾自己做不到的事。若無法解決個案生氣的情緒時，可尋求其他醫護人員的協助。完整記錄個案的談話內容，即使該內容看起來似乎不重要。嚴惠宇編著意識混亂的個案下列是處理意識混亂個案的原則：如果這是個案第一次發生意識混亂的情形，應查閱其服用的藥物及副作用。在與個案互動的過程中，應刻意加強人、時、地等定向力。主動傾聽個案的談話，並要求其澄清令人困惑的地方。要求家屬協助共同加強個案的定向力。安撫個案的情緒，但勿因遷就其意識

6、混亂的狀態而降低原定之護理目標。嚴惠宇編著焦慮的個案下列是處理焦慮個案的原則：主動地傾聽，並正確回答個案所提出的問題。當個案提出尖銳、敏感的問題時，可反問其為何認為如此，讓個案願意說出自己的恐懼。如果個案對疾病診斷產生疑問時，應先瞭解其被告知的病情內容為何，並儘可能澄清問題點。關切個案的需要，儘量增加訪視的次數。最重要的是不要過度遷就或忽略個案的焦慮，應站在個案的立場來看待整件事情。嚴惠宇編著健康史之收集項目個人資料求診的原因或主訴目前健康狀態或現在病史過去病史家族史心理社會史生活型態系統回顧嚴

7、惠宇編著個人資料基本資料主要包括：個案的姓名、住址、性別、年齡／生日、婚姻狀態、過去及現在的職業、宗教信仰、教育程度等。嚴惠宇編著首先可採開放式的問題展開詢問，使其大略描述病情，如：「哪裏不舒服？」、「有什麼症狀？」或「為什麼住院？」，記錄時應簡要、清楚的註明個案入院之主要症狀及發生時間，切勿將求診原因擅自轉換成醫療診斷或醫學術語來記錄。求診的原因或主訴嚴惠宇編著嚴惠宇編著目前健康狀態或現在病史可用一般性的問題要求個案描述其整體的健康狀態，如：「在這次求診前，你覺得自己的健康情形如何？」。如果個

8、案有特定的求診原因或主訴，在記錄目前健康狀態或現在病史時，應針對其主訴做更進一步的資料收集。嚴惠宇編著目前健康狀態或現在病史可運用PQRST要項簡要記之加劇與緩解因素(provocativeandpalliative)性質與數量(qualityandquantity)位置與放射部位(regionandradiation）嚴重度(severity)時間(timing)嚴惠宇編著加劇與緩解因素(provocativeandpalliative)檢查者應針對會使症狀加劇與緩解的原因進行完整的資料收集。