符岭华-浅谈病历书写(符院长)

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1、浅谈病历书写省医疗质量管理专业委员会长沙市第一医院符嶺华病历的地位临床上：诊断治疗的原始资料教学上：直接、生动的感性教材科研上：分析、研究的基本案例法律上：质量、安全的重要依据各类医疗保险付费参考。病历书写的作用对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。本版补充、删改的主要内容*1．强调书写记录的时限性。*2．增强上级医师签审职责。*3．突出各类医疗干预安全性的管理。*4．增

2、加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。本版补充、删改的主要内容6．规范各类谈话记录。7．明确打印病历要求（1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。重视特殊医疗护理记录的书写9．删去2004年版的[示例]内容。10．删去部分表格式病历。书写时间规定（P.74）诊疗处理后即时完成的记录：有创诊

3、疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查

4、房记录。注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。入院记录（P.109）一般资料：时间主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史：既往史：*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。入院记录（P.109）专科情况：*辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。*入院诊断：主次

5、排列分明、科学、规范。签名：再次或多次入院记录（P.111）患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。*本次住院号与第一次住院号相同。主诉：现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。*非同一疾病住院，应写入院记录。24小时内入出院记录（P.113）主诉：本次就诊主要症状和（或）体征。现病史：同“入院记录”。住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。*出院诊断：*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意

6、事项。24小时内入院死亡记录（P.114）由当班医师于患者死亡后立即记录。一般资料：*入院时间、死亡时间主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。死亡诊断医师签名首次病程记录（P.115）病例特点：拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据*CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。病例分型：*诊疗计划：具体的检查及治疗安排。日常病程记录（P.116）*时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。*术后

7、3天，每天书写病情记录。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等上级医师查房记录（P.118）记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。*D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。*查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医

8、师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。疑难病例讨论记录（P.119）另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。时间、地点。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。详细记录发言人意见：*主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名交班记录（P.120）由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。*危重患者任何情况交班均应有交班记录。确诊疾病及诊断依据。尚未肯定的诊断及原因。前段治疗情况及