病历书写技巧(肖院长)

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1、医疗文件书写技巧海南省农垦总医院肖劲逐Diagram一、病历书写技巧CompanyLogoDiagram二、医疗文件医疗文件＝病历？门诊病历、住院病历未归档的各项申请单CompanyLogoDiagram三、医疗文件重要性医疗文件过程的全记录医师工作的鉴定书（合理检查查，合理用药的记载）3.医疗质量、医疗安全评价的依据4.法律的依据5.执行医嘱的依据CompanyLogoDiagram四、按卫生部病历书写要求书写病历病历书写基本规范(试行)卫生部（190号）病历书写基本规范(试行)各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新

2、疆生产建设兵团卫生局：　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。二OO二年八月十六日CompanyLogoDiagram五、各医疗单位医疗文件书写要求具体规定海南省农垦总医院医疗文件书写规定卫生部及省医疗文件书写相关规定CompanyLogoDiagram六、宁早勿晚、宁快勿慢客观、真实、准确、及时、完整入院记录：一般应在入院后24小时内完成首次病程记录：应在入院后8个

3、小时内完成加强中文功夫锻炼捡起童年弃失的课程CompanyLogoDiagram七、动笔前必须掌握本病例的诊断（也就是对该病人有个初步诊断）单个疾病：如急性阑尾炎、溃疡病穿孔一个疾病伴有其他疾病：疝伴有前列腺增生症一个疾病并发其他疾病或症状、体征（如梗阻化脓性胆管迸发心衰）CompanyLogoDiagram八、写客观不写主观呈果酱样大便——脓血样大便上腹部疼痛——不写胃痛或胆囊疼痛胸前区疼痛——不写心脏疼痛等CompanyLogoDiagram九、写事实不写判断无发热——体温36.8度淋巴结无肿大——未触及淋巴结肝无肿大——

4、肋下未触及脏器CompanyLogoDiagram十、写现象不写本质夫在边外妻在吴寒风吹妾妾思夫一行书信千行泪塞到夫身衣到无CompanyLogoDiagram十一、从“评价人员”位置上体会如何书写病历如：一份溃疡病穿孔病历如何去评价这份病历CompanyLogoDiagram十二、从“你需要答案”的位置上如何书写检查申请单、会诊申请单你想要对方能够给你准确的、方向明确的答案，就必须提供重要的临床素材给相关检查科室。CompanyLogoDiagram十三、从“辅助科室”位置上体会如何书写申请单我要给你发报告，但它有那方面的问

5、题，请你提供给我，才能给你提供较准确的答案（报告）。CompanyLogoDiagram十四、从“被邀请专家到科室”位置上体会如何书写会诊单申请我去会诊，你提供丰富、准确的临床资料，对于我能扩大思维、提前准备、参阅相关文献。充分的考虑对你的病人诊断、治疗会提供极大的帮助。CompanyLogoDiagram十五、从“原告”位置上体会如何书写病历我不想当被告、我不想被告后有责任，我不想坐牢——那就认真写好病历吧！CompanyLogoDiagram十六、从“护士工作”位置上体会如何开医嘱医院的工作是一个整体工作，需要大家共同来完

6、成。你所做的治疗需要护士来共同完成，那你就要站在护士工作角度去方便护士进行工作。按时能简勿繁能少勿多一气呵成CompanyLogoDiagram十七、从你是“上级医师需要”的位置上书写医疗文件如果你是上级医师，你希望你的下级医师写的病历是很糟糕的吗？很丢人的吗？你希望你的下属写的病历会成为医疗纠纷的靶子吗？××医生写的病历很不错——嘿嘿！是我带的！（上级医生挺自豪的）CompanyLogoDiagram十八、存在纠纷医疗文件书写1、及时书写——选择一个安静地方尽快完成，选择一个回避的地方面对面请教或电话请教老师。2、未归档申请

7、单处方，通知单与病历内容必须一致，不要之间有矛盾。3、寻找证据说明自己没错4、寻找证据说明自己没有责任5、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响CompanyLogoDiagram十九、基本功是关键熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的CompanyLogoDiagram二十、把病人当病人把医生当医生把病人当病人目的是为了更好的保护自己，并与病人保持一定的距离，也是对病人的尊重。CompanyLogo二十一、医嘱顺序和条理要求：宁简勿繁、宁少勿多合理检查、合理用药医嘱要有条理性医嘱要及时整理。Co

8、mpanyLogo一、长期医嘱：1、按××护理2、×级护理3、特殊护理：股骨骨折骨牵引常规护理（此项不一定要求）4、饮食：普食半流饮食流质饮食特殊饮食：如糖尿病饮食CompanyLogo5、体位要求：如：半卧位（此项有些归护理里，不单列）6、各种插管、导管、补流管的护理7、体