术后急性疼痛治疗.PPT - 浙江大学

《术后急性疼痛治疗.PPT - 浙江大学》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急性疼痛管理临床实践浙江大学医学院附属邵逸夫医院钟泰迪术后疼痛没有得到及时处理一般医院，很大比例病人严格疼痛质量控制的医院仍有25-50%没有得到适当的处理。多发性创伤病人疼痛对机体有广泛的影响呼吸循环胃肠道肾功能肌肉的代谢和功能神经内分泌、炎症介质等对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响对心血管的影响交感神经-心动过速-心肌作功和心肌氧耗增加-心肌缺血和心肌梗死疼痛限制了身体活动-血小板粘附功能增强，纤溶活性降低-静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。肌肉骨骼系统肌肉痉挛肌肉萎缩消化和泌尿生殖系统胃肠道抑制肠粘膜屏障减

2、弱，细菌易位，诱发败血症。尿道括约肌兴奋，尿潴留。对神经内分泌和代谢的影响影响下丘脑－垂体－肾上腺皮质和交感肾上腺反应(促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、肾素、醛固酮、胰高血糖素、皮质醇、血管紧张素－Ⅱ、抗利尿激素等分泌增加)胰岛素、睾丸酮等分泌减少及胰岛素抵抗。水钠潴留。炎症介质、细胞因子的影响5-HT、缓激肽、P物质、花生四烯酸代谢产物、氧自由基等炎症介质大量产生使白介素-1、肿瘤坏死因子等表达增加疼痛的评估视觉模拟评分法口述分级法评分（VerbalratingScales，VRS）行为疼痛评分法Prince—Henry评分法视觉

3、模拟评分法0分翻身、咳嗽时不痛1分安静平卧不痛，翻身、咳嗽时痛2分咳嗽时痛，深呼吸时不痛3分安静平卧不痛，咳嗽和深呼吸时痛4分安静平卧时断续疼痛5分安静平卧时持续疼痛6分安静平卧时疼痛较重7分疼痛较重，翻身不安、疲乏8分持续疼痛难忍，全身大汗9分剧烈无法忍受痛，有生不如死感口述分级法评分（4级评分法）1无痛2轻度痛3中度痛4严重痛。行为疼痛评分法①无痛②有疼痛但易被忽视③有疼痛无法忽视，但不干扰日常生活④有疼痛，无法忽视，干扰注意力⑤有疼痛，日常生活受影响，但能完成进食等生理需要⑥剧烈疼痛，需休息或卧床Prince—Henry评分法0分：

4、咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时才有疼痛；2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。治疗急性疼痛的镇痛阶梯疗法阿片类药（根据成分分为三种）天然类如吗啡、可待因半合成类如叔丁吗啡、海洛因合成类如哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。吗啡特点强效、廉价脂溶性低，起效慢,对突发性疼痛的治疗不是最合理的选择。口服生物利用度38%可透胎盘屏障，影响胎儿60-70%在肝脏与葡萄糖结合生物转化，肝脏提取、清除率高肾脏占其清除量的40%吗啡代谢产物吗啡-3-葡萄糖醛酸

5、（90%），不与阿片受体结合，几乎没有镇痛作用。吗啡-6-葡萄糖醛酸占10%，作用时间与吗啡相似，但与μ-受体作用更强，是口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。芬太尼脂溶性很高，起效快，持续时间短。静注后很快分布到脑、心脏和其它血流丰富组织。在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼仅6-8%原样经尿排出。芬太尼首过效应明显，因此口服效果差。可经鼻、口粘膜给药，不经门脉循环，可产生较高的血药浓度。阿芬太尼特点脂溶性比芬太尼稍低。但由于Pka（6.5）低，几乎90%药物为非离子型，因此，尽管脂溶性比芬太尼低，但阿芬太尼的扩散能力似比芬太尼强，起效快，作

6、用消退亦快。主要经肝代谢，代谢产物为几乎活无性的去甲阿芬太尼等，只有<1%原型经尿排出。哌替啶脂溶性大，镇痛起效快，持续时间短。通过肝生物转化，去甲化形成去甲哌替啶，哌替啶酸和去甲哌替啶酸，小于7%经尿原型排出。去甲哌替啶具有50%的哌替啶镇痛效应，致痉作用是哌替啶的二倍，有蓄积作用，肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可出现癫痫样发作。阿片类药物主要副作用呼吸抑制恶心呕吐阿片耐受和依赖性肌肉僵硬瘙痒呼吸抑制直接作用于脑干呼吸中枢，使CO2对通气的刺激作用减弱。呼吸频率减低，呼吸减弱，呼吸遗忘，呼吸停止。老年、虚弱病人、合并存在呼吸和神经系统

7、疾病、合用周围及中枢神经抑制药及不同途径同时给药，增加了呼吸抑制发生率。呼吸抑制静脉给药后20%聚集在胃内，一旦胃肠蠕动，药物可重吸收睡眠状态、低温、血液动力学改变、加用镇静剂等都可能是延迟呼吸抑制的原因。相对而言，吗啡延迟性呼吸抑制发生率较高。恶心呕吐直接刺激第四脑室化学感受器，增加了前庭系统敏感性。小儿、女性、月经初期手术、肥胖、焦虑、胃蠕动减弱、腹部手术、长时间手术和急诊手术，易引起恶心和呕吐。甲氧氯普胺、5-羟色胺受体拮抗剂（恩丹西酮）最有效阿片耐受和依赖性机理正常-内源性阿片肽仅占领部分阿片受体使用吗啡后-与尚未占领的阿片受体结

8、合，产生镇痛作用。反复使用后，通过负反馈机制，使内源性阿片肽基因表达减少，需更多的外源性阿片类去结合受体，于是产生了耐受性。阿片耐受和依赖性机理一旦停用阿片类药物，阿片受体既无外源性，又因内源