最新修改+肺减容术+毛张凡+黄主任(1)

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1、肺减容术LungVolumeReductionSurgeryLVRS武汉大学人民医院胸外科黄杰“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”美国胸科协会对肺气肿的定义：未来疾病的负担1.下呼吸感染2.腹泻3.围产期的条件4.单极重症忧郁症5.缺血性心脏病6.脑血管疾病7.肺结核8.麻疹9.交通意外10.先天性异常11.疟疾12.COPDMurray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998DALY:伤残调整生命年

2、19902020未来全球死亡率缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸感染腹泻围产期紊乱COPD肺结核麻疹交通意外肺癌胃癌HIV自杀Murray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998199020206th3rd国内外治疗晚期COPD现状内科治疗—抗炎、解痉、平喘、吸氧及功能锻炼外科治疗—肺减容术肺移植术纤支镜治疗—封堵减容单向阀减容定义肺减容术(LungVolumeReductionSurgery，LVRS)是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。外科治疗肺气肿的历史早期探索肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜

3、切除术等，但效果均不理想1959Brantigan首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16%1995Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果自此肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展LVRS治疗肺气肿的机制切除过度充气、无功能的靶区肺组织增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性改善通气／血流比，提高氧合改善循环通过以上四方面，改善肺功能，缓解呼吸困难，增加运动能力，提高生活质量术前评价（即初步考虑LVRS）临床症状有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄<75岁，营养状况较好，诊断明确的肺气肿，无胸部手术史。肺功能肺功能有下降，动脉

4、血气提示氧分压低、二氧化碳分压高，但FEV1>20%，DLCO>20%。影像学评价胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺气肿，以上叶为主者。美国国家肺气肿治疗试验组NETT该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。NETT将肺气肿病人分五组组1：FEV1≤20％、DLCO≤20％、肺气肿病变均匀分布。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。组2：FEV1>20％、DLCO>20％、肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力较差、效果较内科好，属最佳适应症。组3：肺气肿以上叶为主、康

5、复训练后运动能力好，效果与内科类似。组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差，效果较差。组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好，术后生存率反下降，属禁忌症。LVRS适应证——临床指标1.年龄<75岁2.营养状况较好3.戒烟>6个月4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼吸困难5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连LVRS适应证——肺功能1.肺功能下降：FEV1<0.5～1L或<35％2.肺过度充气：TLC>100％，RV>150％，FEV1>20%，DLCO>20%3.血气分析：PCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，肺平均动脉压<35mmHg4.运动试验：

6、6min步行试验(六分钟步行距离，6MWD)<200m高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为甚。必要时可行灌注核素扫描，提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)。LVRS适应证——影像学肺血流灌注显象LVRS的禁忌证严重支气管扩张、肺部感染、哮喘；精神状态不佳，不愿接受手术治疗者；过度肥胖(>标准体重125％)或过度消瘦(<标准体重25％)；需用呼吸机辅助呼吸者；肺动脉高压（收缩压>45mmHg或平均压>35mmHg）不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。FEV1<20%，DLCO<20%病情较轻者，仍以内科治疗为宜。LVRS扩大适应症肺癌合并重度肺气肿：

7、COPD并发呼吸衰竭：食管贲门癌合并重度肺气肿：靶区组织定位影像学:X线、CT显示局部组织的严重破坏，存在大量含气空腔；核医学：通气显像局部通气不良，灌注显像显示局部血流通量明显减少；术中：病变严重的部位，表现为肺组织持续膨胀术前准备有效控制呼吸道感染绝对戒烟呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度必要时吸氧，以维持血氧饱和度>90％加强营养支持精神鼓励，增加手术信心积极有效的治疗并发症麻醉双腔插管全