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时间:2018-07-11
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1、肺减容术治疗重度肺气肿的进展论文摘要:肺减容术是50年代提出的治疗重度肺气肿的手术方法,近年已开始应用于临床。本文介绍该手术的治疗原理、手术适应症、手术方法、并发症、围术期处理及疗效,并对其存在问题及应用前景简要介绍。重度肺气肿的内科治疗往往难以奏效,近年来开展肺减容术(lungvolumereductionsurgery.LVRS)治疗重度肺气肿,取得了较为满意的近期效果,本文就其理论基础及有关临床问题做一综述。1历史及理论基础本世纪50年代末,Brantigan等首先提出了LVRS的概念,他们认为
2、:通过切除部分无功能的肺组织.freelmHg,PaCO2>50mmHg⑦肺动脉平均压<35mmHg;⑧戒烟>6月;⑨营养状态较好(70%-130%标准体重);⑩无严重心、脑、肝、肾疾患。患者愿意积极主动配合,承担手术风险。一般地说,经过筛选后,只有20%的患者适合LVRS8。以下情况一般认为属手术禁忌年龄>75岁;近期未戒烟者;存在明显支气管痉挛或呼吸道大量分泌物;支气管肺感染期;既往曾接受胸科大手术;严重冠心病,充血性心衰;临床肺心病,肺动脉高压(平均压>35mmHg或收缩压>45-50mmHg)
3、,高碳酸血症(PaCO2>55mmHg);一氧化碳弥散率<20%预计值,吸氧>4升/分,呼吸机依赖,癌症患者预计生存期少于2年或5年内曾患癌症,酒精或药物成瘾,精神性疾病史,近年消化道出血史,活动性肠炎,超量服用皮质激素(强地松>15mg/d),肝肾功能不全,脊柱弯曲畸形。尽管多数作者支持上述禁忌证标准,但是,仍有对肺动脉高压和高碳酸血症患者施行手术的报道18。Criner报告3例呼吸衰竭,高碳酸血症和肺心病依赖机械通气11~16周的患者施行LVRS的结果,PaO2/FIO2术前229±48mmHg,
4、术后304±8mmHg,PaCO2术前60±9mmHg,术后44±3mmHg,FVC术前1.09±0.05L,术后1.63±0.52L,最大吸气力术前29±12cmH2O,术后57±22cmH2O,术后脱离呼吸机10~21天出院19。3术前检查及围术期处理胸部X线摄片,高分辩率CT,肺定量同位素通气血流灌注扫描,心脏超声检查,右心导管检查具有特殊意义。胸部X线摄片应摄后前位及侧位,并摄深吸气位和深呼气位平片,借以了解肺的容积和呼吸时膈肌动度,帮助判断选择病例。高分辩率CT和肺同位素通气血流灌注扫描的目
5、的是了解肺破坏的不均一性,查明肺的破坏程度及部位,以便选择病例及设计手术切除顺序和部位。心脏超声检查、右心导管检查可以了解心脏功能及肺动脉压情况。此外,为了反映患者心肺功能,便于客观评价手术效果,一般还做以下检查。①肺量计检查,分别于吸入支气管扩张剂前后测定;②运动能力测定,多测定6分钟步行距离;③呼吸困难指数及计分:Mahler呼吸困难指数,变异呼吸困难指数;修订后的英国呼吸困难计分(MRC指数);④血气分析,重点测定休息及运动后,吸空气及氧后动脉血氧分压及二氧化碳分压;⑤肺弥散功能(DLco);⑥
6、生活质量评定:NHP表,MOSsF-36表;⑦气道阻力测定;通气机制测定,包括呼吸功,动力性,顺应性及固有呼气末正压;最大呼气及最大吸气流量;踏步机试验;肺动脉插管;体积体重分数。术前特殊的准备工作是肺康复计划3.8.12,多数学者主张术前实施6周,部分学者则仅作鼓励或并不要求,还有的改为术后实施。4有关手术问题减容手术总的原则是切除部分无功能的肺组织,使原本无充气膨胀的肺容积缩小。手术先做肺破坏严重的一侧,后做另一侧16。双腔气管插管,全身麻醉,并留置硬膜外导管以减少麻醉用药量和术后止痛。其术式和方
7、法并不统一,有开胸施行,也有经电视胸腔镜操作;有单侧手术,也有双侧手术,双侧手术又有同期和分期之分;最初采用经典肺楔形切除1.2和激光肺切除6.10.14,由于并发症较多,后来改用缝切器械(stapler)8。同期双侧开胸手术多采用正中切口,单侧切除下叶或后部病变时手术采用后外侧切口或前外侧开胸切口。一般采用多处肺楔形切除,但以下情况需采用肺叶切除:拟切除肺叶内存在癌结节,或整个肺叶完全破坏8.20。肺叶切除约占10%。切除靶区的确定除依据术前CT检查及肺同位素扫描结果外,术中判断十分重要。术侧肺充气
8、后停止通气,静待数分钟,相对存在功能的区域将由于气体吸收而出现肺萎陷,相反,无功能的靶区含气量不见减少。切除过程中应反复充气试验检查肺的切除量,切除肺组织的容积应占每一侧肺的20%-30%3.6.15,或上叶的一半。对广泛弥漫的气肿肺泡不可强求彻底切除,否则易导致切除过多。除应注意肺的切除部位和切除量外,修整保持肺的形状亦十分重要。手术后尽管肺体积变小,但是,一般不至于造成胸膜残腔,如果确已出现,可以做胸膜顶蓬成形加以避免8。手术后每侧胸腔置2根闭式引流
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