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1、鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎52例作者：黄少鹏，李瑞玉，叶青，王一红【关键词】鼻窦炎；真菌病；内窥镜检查随着鼻科学研究的发展，真菌性鼻窦炎的诊断和治疗成功率不断提高。根据真菌组织的侵袭性和宿主的免疫状态，将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性。前者包括急性爆发型、慢性侵袭型；后者包括真菌球型和变应性真菌性，其中真菌球型鼻窦炎在临床中最为常见。1998年1月〜2006年6月笔者应用鼻内镜手术治疗52例真菌球型鼻窦炎患者，疗效满意，报告如下。1临床资料1.1-般资料52例中,男性19例(36.5%),女性33例(63.5%),年龄(53.2±15・6)岁(23
2、〜75岁)，病程(7.9±4.3)个月(1个月〜4年)。所有患者均无免疫功能低下或缺陷病史,其中5例（9.6%）有糖尿病史，4例（7.7%）为外院手术后复发。临床表现及鼻腔检查情况见表1。术前均常规行鼻窦CT检查，表现为受累鼻窦密度增高影，其中肉眼可辨别密度不均匀的42例（80.8%）,可见钙化影的31例（59.6%）,窦壁骨质不同程度增生的28例（53.8%）,有骨质破坏的7例（13.5%）、且均为上颌窦内侧壁骨质吸收（图1）。表152例真菌球型鼻窦炎的临床表现及鼻腔检查情况1.2治疗方法全部患者均接受鼻内镜鼻腔径路手术。术中发现病变范围与术前CT检
3、查完全一致。累及上颌窦者行中鼻道径路上颌窦开放术，中鼻道息肉或息肉样变的中鼻甲组织一并切除，扩大上颌窦口后以70。内镜检查上颌窦腔，13例（25%）发现前壁有残留病变加行下鼻道开窗术予清除；累及筛窦者视范围行前组筛窦或全筛开放；累及蝶窦者行蝶窦口然口开放术，尽量多切除蝶窦前壁，可见受累鼻窦的窦口均有不同程度扩大，周围黏膜充血，易出血。窦腔屮见泥沙样或团块状黑褐色物，有些伴脓性分泌物，予以彻底清除，反复冲洗窦腔，水肿肥厚的窦腔黏膜尽量保留。术后常规使用抗生素3〜5d,未使用全身抗真菌药。定期鼻内镜下检查术腔，早期以清除血痂、伪膜及分泌物为主，后期主要是清
4、除增生的囊泡，防止窦口闭锁，同时用生理盐水冲洗窦腔。1.3病理检查术后真菌团常规送病理PAS染色，可见真菌团块由相互缠绕的真菌菌丝聚集形成（图2）,高倍镜下可见真菌芽抱。1.4结果随访时间为(4.5±2.7)年(0.5~8年)。疗效评定［1］：50例(96.2%)—次治愈；2例(3.8%)上颌窦真菌球性鼻窦炎分别在术后1.5年和2年复发，二次行内镜手术后亦治愈，随访4年至今未见复发。所有病例都无严重并发症发生。2讨论随着临床上对鼻窦真菌病认识的不断深入，发现该病分型和确诊对指导治疗和预后有重要意义。真菌性鼻窦炎分为“侵袭性”和“非侵袭性”，鼻窦真菌球归
5、属于非侵袭性类［2］。该病以单侧、单窦多见,好发中年女性，本组病例中女性占63.5%,平均年龄为53岁，上颌窦和蝶窦单窦发病分别占69.2%和15.4%,与文献报道一致［3］o对于病因机制，有学者认为可能跟局部解剖结构异常有关。真菌抱子常混于空气中被吸入鼻腔，但进入鼻腔和鼻窦的真菌大部分被鼻黏膜上皮纤毛运输机制清除。当鼻窦解剖异常或慢性鼻鼻窦炎造成鼻窦通气引流不畅时，温暖潮湿的鼻窦环境为真菌生长繁殖创造了良好条件，窦腔内大量真菌残留。菌丝的生长使黏膜的清除功能进一步减弱，更利于真菌繁殖生长。经反复循环，真菌菌丝互相缠绕，逐渐聚集成实性肿物即真菌球。但也
6、有学者对上述推论提出质疑，原因是中鼻道为上颌窦、额窦和前组筛窦共同引流通道，若是因引流不畅引起，很难解释真菌球好发于上颌窦、而额窦和筛窦极少发病这一临床表现［4］,因此真菌球型鼻窦炎确切的发病机制还有待于进一步研究。真菌球型鼻窦炎临床症状以血涕最为常见，早期由于对该病认识不足，ILCT检查不普及，常常误诊为鼻咽癌。本组中有3例曾在外院多次行鼻咽部活检。单侧头面部麻木疼痛也是较常见症状，2例病人曾以“三叉神经痛”治疗，无明显好转后行鼻窦CT检查而确诊。CT检查能准确反应鼻窦受侵犯部位、范围以及骨质破坏情况。鼻窦真菌球多为单侧发病,典型的CT检查表现为病变
7、窦腔内不均匀软组织密度影,其中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物，该钙化影可能为真菌内的钙盐沉积。另一影像学特点是窦壁骨质增生或膨胀性骨破坏，与周围组织界限清楚（图1）。由于术前内镜检查能见到特异性的灰褐色霉菌块几率较低（本组为17.3%）,因此CT较内镜检查更具特异性。真菌球型鼻窦炎的确诊需病理诊断或真菌培养，由于真菌培养阳性率低，临床上最常用的是病理诊断。通常真菌通过常规HE染色或PAS染色诊断（图2）,个别可以通过Gomori乌洛托品银染色诊断。鼻窦真菌球的治疗方法是手术开放鼻窦，彻底清除真菌团块。过去常采用传统的柯陆氏手术径路，但创伤大
8、、并发症多，近年来鼻内镜技术因其损伤小、视野清楚、并可达到与传统手术一致的效果，已逐渐代替柯陆
