河南省医疗责任险投保单

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1、中华联合财产保险股份有陨公司CHINAUNITEDPROPERTYINSURANCECOMPANYLIMITED河南省医疗责任保险投保单NO：请您仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人执业许可证号被保险人营业处所地址投保医疗机构悄况医疗机构类型□非中医医院口中医医院口中西医结合医院医院床位数床医院医生人数人医院护士和医技人员数人医院年住院病人手术次数次投保险种每人责任限额（万元）每次事故

2、责任限额（万元）累计责任限额（万元）免赔额（元）/率％保险费（元）医疗资任保险每人赔偿限额的5%或1000元计，两者以高者为准。附加医疗意外资任保险每人赔偿限额的5%或500元计，两者以高者为准。附加医务人员遭受伤害责任保险附加医疗机构场所责任保险附加外请医务人员供疗责任保险附加实习生医疗责任保险总保险费合计（人民币大写）：元；（小写）：¥元追溯期间：自年月日起开始，共计年整。交费约定：年月日前交清保险费。保险期间：自年月日零时起至年月日二十四时止，共个月。合同争议解决方式：诉讼n仲裁n（仲裁机构名称）有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？□无□有（保险公司名称：）

3、特别约定：1、经双方约定，发生供疗纠纷吋，5000元及以下的案件由供疗机构依照一定权限和次数，可与患方协商自行处理。其中500张床位以上的页疗机构保险期限内自行处理的案件次数为3次；500张床位以下的页疗机构保险期限内自行处理的案件次数为2次。此外，5000元以上的案件由各地市级医疗纠纷人民调解委员会调解。因前述两种处理方式均无法达成一致意见时，医患双方可通过司法诉讼程序处理。这三种处理结果均作为保险公司理赔参考依据，保险人可以全程参与调解过程。2、追溯期指从连续投保第二年保险合同生效之日起向前追溯的期间。首次投保不设追溯期，连续投保的供疗机构，保险责任追溯期最高不超过3

4、年。3、经双方同意，在出现重大、疑难案件时，保险人同意委请专业公估人进行理算，所冇费用由保险人负担。4、经双方同意，保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之H起六十H内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付50%；保险人最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。投保须知：1、投保时请将本投保单原件、组织机构代码证复卬件、执业许可证复卬件各一份并加盖公章。2、投保人将医生人员、护士和医技人员信息填写至详见附表1、2,并加盖公章。3、以上投保资料请邮寄至：河南省医疗纠纷预防与处置匸作协调领导小组办公室地址：郑州市黄河路1号裕

5、博商务6409室邮编4500024、若新增医生人员、护士和医技人员的总人数不超过己投保人数10%,无需申报；超过己投保人数10%时，投保人需向保险人进行屮报批改。投保人声明：1、本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解,没有异议，申请投保。2、本人委托北京中汇国际保险经纪有限公司全权处理本保险的有关投保、理赔等事宜。投保人签章：年月日复核意见：经办人签章：复核人签章：重要提示：1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前，不发生任何法律效力。2、如发现错误，请及时更正。医疗机构医生投保清单序号

6、姓名性别医师执业证书编码执业类别职称所属科室1234567891011121314151617181920特别提示：本表中填写的医生总数应与《医疗责任险投保单》中的医生投保人数一致。医疗机构（盖章）：医疗机构医生投保清单序号姓名性别医师执业证书编码执业类别职称所属科室1234567891011121314151617181920特别提示：本表中填写的医生总数应与《医疗责任险投保单》中的医生投保人数一致。医疗机构（盖章）：医疗机构医生投保清单序号姓名性别医师执业证书编码执业类别职称所属科室1234567891011121314151617181920特别提示：本表中填写的医

7、生总数应与《医疗责任险投保单》中的医生投保人数一致。医疗机构（盖章）：医疗机构投保护士和医技人员清单序号姓名性别护士/医技人员执业证书编码工作类别职称所属科室1234567891011121314151617181920特别提示：本表中填写的医护人员总数应与《医疗责任险投保单》中的护士和医技人员投保人数一致。医疗机构（盖章）：艮疗机构外聘人员投保清单序号姓名性别执业证书编码执业类别职称所属科室1234567891011121314151617181920特别提示：保险期间内若有外聘人员投保或变更，应在10个工作日内向保险公司申