雇主责任险投保单定稿

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1、雇主责任险投保单投保单编号:一、投保人、被保险人基本信息投保人基本信息全称组织机构代码联系地址省（直辖市）市区（县）邮政编码（具体地址）联系人联系人手机号码联系人固话区号总机分机□被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）□被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项）被保险人基本信息全称组织机构代码联系地址省（直辖市）市区（县）邮政编码（具体地址）联系人联系人手机号码联系人固话区号总机分机二、承保信息是否参加社会（医疗、工伤）保险□是□否雇员工种估计雇员人数估计工资及其他收入总数员工中最高收入额赔偿限额死亡个刀伤残个刀保险费率保险费附加条款保险期间自年刀

2、_1零时起至年刀LI二十四时止。每次

3、事故免赔额/率1付费日期司法管辖争议处理若投保人/被保险人与保险人发牛争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：□诉讼□仲裁，仲裁机构相关保险情况以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：□是□否如是，请注明保险单号被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表□无出险时间损失金额出险原因改进措施三、投保人、被保险人补充信息投保人补充信息注册资金万元注册日期年月日主营业务行业类型□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发

4、和零伟业□住宿和餐饮业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教冇□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体冇和娱乐业□公共管理与社会纟R织□国际纟R织员工总数□1-19人口20-99人口100-999人□1000-9999人口10000人以上组织层级（非企业不填）□总部□分支机构□其他□被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）□被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项）被注册资金万元注册日期年月日保.险.人补充主营业务行业类型□农、林、牧、池业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输、仓

5、储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□尿民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体冇和娱乐业□公共管理与社会纟R织□国际纟R织员工总数□1-19人口20-99人□100-999人□1000-9999人口10000人以上组织层级（非企业不填）□总部□分支机构□其他四、保险公司提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问

6、，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。五、投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。投保人签章：投保日期：年月日六、以下内容由保险公司填写是否续保□是业务來源□代理业务□经纪业务□直销业务上年保单号□否名称及代码（□专业□兼业□个人）名称及代码□电话业务□网上业务□其他（）经办人及代码：—联系电话：核保人及代码：H期：