2016雇主责任险投保单

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1、PKC14位单证流水号中国人民财产保险股份有眼公司PICCPROPERTYANDCASUALTYCOMPANYLIMITED雇主责任保险（2016版）投保单尊敬的投保人：在您填写木投保单前请先详细阅读《屮国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》，阅读条款时请您特别注意条款小的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特別注意的内容）所作的说明。一、投保人、被保险人信息投保人名称联系电话被保险人信息名称营业性质证件类型□组织机构代码证□税务登记证□工商登记证□营业执照证件号码营业范围行业类别雇员人数

2、投保人数联系电话联系地址邮编近三年损失情况（时间、原因、损失金额）二、承保信息丄险限额名称责任限额/免赔额保险费（元）累计责任限额每次事故责任限额每次事故责任限额每人伤亡责任限额每人医疗费用责任限额法律费用责任限额每次事故每人医疗费用免赔额附加险□附加职业病责任保险保险费合计（人民币）（大写）：（小写）：Y保险期间自年月日零时起，至年月日二十四时止。保险合同争议处理□提交仲裁委员会仲裁□诉讼司法管辖四、特别约定特别约定五、投保人声明保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免

3、除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。迅m*士口口上述所填写的内容均属实。投保人声明投保人签名/签章：年月日以下内容由保险公司填写业务来源□电话业务□网上投保□经纪业务名称及代码:联系电话：□直接业务□个人代理□专业代理□兼业代理销伟机构：业务员：代码：DI&中国人民财产保险股份有限公司^■WfWIPICCPROPERTYANDCASUALTYCOMPANYLIMITED中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险

4、（2015版）投保清单投保单号:序号姓名证件类型证件号码性别年龄岗位/工种健康情况