史欣德应用泻白散方证探析及经验总结

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1、史欣德应用泻白散方证探析及经验总结钱乙《小儿药证直诀》所载方剂泻白散为后世医家广为传用，具有“清泻肺热”的功效。临床用于治疗“肺热”咳、喘等肺系疾患。现代研究者更将本方扩展应用于皮肤科、眼科等疾病的治疗，近年来开展的临床研究，也进一步证实了本方的疗效但谈及临床应用时，研究者多注重分析病机，于辨证要点及运用指征等方面未能给予足够的重视。但从病机角度谈方剂运用，有助于把握总体方向，却不易细化。能够治疗“肺热”的方剂很多，《证治准绳》《沈氏尊生书》中亦载有以“泻白散”命名的方剂，虽然组方不尽相同，却均具有“清泻肺热”的功效，若临床仅依靠“肺热”这一病机要点，便不易选择同时因为泻白散方名“泻白”，

2、使初学者一见“肺热”便首先想到此方，因而常有误用本方的情况发生，为患者带来不必要的损伤。史欣德教授长期从事中医理论与临床研究，注重“方证相应”，尊仲景“有是证用是方”的原则，临证不论运用经方、时方，除切合病机外，更要抓住其“方证”特点。从方证特点及运用指征的角度研究方剂，有利于临床精确辨证，合理处方，极具临床实用价值。本文拟从文献入手，结合临床病例，介绍史教授在“方证相应”思想指导下，运用泻白散的思路与经验关于泻白散的文献探析泻白散的来源及原书关于泻白散的论述泻白散是宋代钱乙所创，其在《小儿药证直诀》一书中记载："泻白散（又名泻肺散）治小儿肺盛，气急喘嗽。地骨皮、桑白皮（炒，各一钱）、甘草

3、（炙，一钱）。上散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。”在《肝热》《肺盛复有风冷》《肺虚热》《肺病胜肝》等篇章中均有相关论述，“手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之。壮热饮水，喘闷，泻白散主之。”"胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺只伤寒，则不胸满。”“唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。”''肺病春见（一作早晨），肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾地黄丸；治肺泻白散主之。”而对于泻白散主治证候描述最为详细者为《小儿药证直决•咳嗽》："有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者,其身即热，以泻白散泻之。”将这些论述进行归纳，可以发现泻白散汪

4、具有以下特点。首先以咳、喘为主症，而其特点为“咳而后喘”，同时伴有气急、气短、胸闷等症状。其次有身热甚至壮热，欲饮水，不饮水即身热加重等兼证。从体征上看，患者唇色深红，同时有面部水肿。可以说钱氏已将泻白散的基本指征清楚地描绘出来了。后世医家关于泻自散的论述后世医家对本方也多有论述，《斑论萃英》：“肺热目黄，口不吮乳，喘嗽。”《保婴撮要》：“肺经有热生疮。”《医方集解》：'‘肺火皮肤蒸热，洒淅寒热，日晡尤甚，喘嗽气急。”在症状方面多了“目黄、口不吮乳、生疮、皮肤蒸热、洒淅寒热、日晡尤甚”等。《古今名医力论》提到的“喘满肿嗽”也是点睛之笔。文献中关于泻白散不良反应的记载需要注意的是，清代吴鞠通

5、有关误用泻白散出现不良反应的论述，《温病条辨•解儿难》：“治热病后，与小儿痘后，外感已尽，真气不得归元。咳嗽上气，身虚热者，甚良。若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而川桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨皮,如油入面，铜结而不可解矣。”吴氏强调有外感者不可用此方，否则会造成疾病缠绵难愈，而究其原因•则与桑白皮、地骨皮两味药物有关吴氏采用取向比类的方法认为"桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨：有风寒外感者，而可用之哉！”如此极端的情况笔者未曾得见，但自身却因误服泻白

6、散致使咳嗽迁延2个月余，诸药妄效。张山雷亦认为：“泻白散只可以治热壅，如是寒饮肺闭，误予桑皮、地骨，沉降遏抑，则落井下石之祸也''可见判断外感及寒饮的有无在临床使用泻白散时十分紧要。关于泻白散的方证探讨史教授以“方证相应”思想为指导，在分析泻白散应用指征时，一方面参考文献相关记载,另一方面运用"以药测证”的方法，结合方中药物的功效主治特点，进一步补充方证要点。本方中桑白皮、地骨皮两药起主要治疗作用。以药测证桑白皮为桑科植物桑的根皮，具有泻肺平喘、利水消肿之功效，用于肺热咳喘，面目水肿，小便不利等症。《名医别录》：“主去肺中水气，止唾血，热渴，水肿腹满胪胀，利水道。”《本草纲目》：“桑白皮专

7、于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者，宜之。”又说"若肺虚而小便利者，不宜用之”。地骨皮为茄科落叶灌木枸杞或宁夏枸杞的根皮，具有清热泻肺、凉血除蒸的功效，用于肺热咳喘，骨蒸潮热，盗汗吐覷等症。《本经》：“主五内邪气，热中消渴，周痹。”《本草求真》："能治有汗骨蒸。”咳、喘、水肿、发热等症状钱氏均已谈及。据李时珍言，桑白皮专利小便，且小便通利的患者不宜使用，故方证中除水肿外，当兼有小便不利之证；地骨皮为治有汗