乳癌改良根治术后皮瓣坏死有关问题的临床体会

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1、乳癌改良根治术后皮瓣坏死有关问题的临床体会皮瓣坏死是乳癌改良根治术后较常见的并发症。一旦发生，不仅增加病人的痛苦和经济负担，影响病人的后续治疗，而且加重医务人员的工作负担。因此，探究其发生的原因并加以预防，成为临床工作中的一个重要课题。现就我们在此并发症发生的原因及预防措施方面的休会总结如下：1切口设计失误原因：①设计皮瓣时偏离中心太远，一侧皮瓣过宽，致血运欠佳，皮瓣坏死。②乳房皮肤切除过多，皮瓣缝合后张力过高，皮瓣中小静脉受牵拉变细，引起静脉回流受阻，接着小动脉供血也受到影响，致使血循环不良，导致皮瓣坏死［

2、1］。预防措施：①由于乳腺肿瘤有沿导管浸润的特征，易侵及人导管，故手术时应将乳晕梭掉。设计切口时应以乳晕与肿瘤的连线为中心作梭型切口。我们尽量做切缘距肿瘤边缘3-4cm之横梭型切口。两条切线可根据肿瘤位置设计成双S型，这样既保证了切缘阴性，又尽量使两侧皮缘等长，保持切口缝合后的美观；同时也尽量使两侧皮瓣等宽，避免一侧皮瓣过宽,致血运欠佳，皮瓣坏死。②设计切口时，可将拟切除部分皮肤及乳腺组织抓起，以判断切除后能否无张力缝合。③手术结朿拟缝合皮肤时，如发现缝合后皮瓣有张力，则应将皮瓣松解后再作缝合。2切皮操作失误

3、原因：切皮时，电刀使用不当，电刀灼伤皮缘，致皮缘血运障碍，进而出现皮瓣坏死。预防措施：切皮时应先用手术刀切至真皮浅层，然后用电刀切开真皮深层皮下组织，此时电刀应靠近拟切除部分走行。3皮瓣剥离层次及方向失误原因：①皮瓣剥离太薄，真皮下毛细血管破坏，致血运欠住，切缘及皮瓣坏死。②皮瓣剥离不薄，但是剥离皮瓣时找不准间隙，创面到处出血,致电凝过多，破坏皮瓣血运，以致皮瓣坏死。预防措施：①剥离皮瓣时，除靠近肿瘤之皮瓣边缘3-5cm范围可以保留较薄以外，其余部分不必太薄。因为有研究表明，如果如此仍不能达到根治目的，则肿瘤

4、已经沿真皮下血管网向远处转移。②以电刀止血时，应当“点”凝，不要长时间烧灼，以防破坏皮瓣血运，以致皮瓣坏死。4皮下积液皮下积液可增加皮瓣坏死及伤口感染的机会［2］。4.1淋巴液渗漏。原因：淋巴管未结扎。预防措施：处理腋窝时，走向腋尖方向的淋巴管道组织应予结扎。4.2止血不彻底。原因：①术屮冇胸廓内动脉分支及腋窝等较粗的血管出血未予结扎，而予电凝止血，术后血痂脱落引起出血。②术毕创面渗血止血不彻底。预防措施：①胸廓内动脉分支血管出血予缝扎，腋窝部较粗的血管应予结扎。②术毕创面渗血要彻底止血。4.3引流管放置不当

5、。表现：①引流管不贴边、不够长；②负压不够、不通畅；③拔管时机不正确。预防措施：①侧胸壁和前胸壁各放置一根引流管，引流管放置时要紧贴皮瓣边缘。侧胸壁引流管上端应放至腋窝下距腋血管2-3cm处，既避免戳伤腋血管，又能保证引流效果。前胸壁引流管紧贴皮瓣边缘放至锁骨下。②手术结束时以负压吸引器接负压球吸引使皮瓣贴合紧密不留死腔。术后要不定时挤压引流管，时刻保持引流管通畅。③及时拔管，拔管时机应在每天引流量少于10ml后1-2天。4.4皮下异物残留。原因:①拔管时引流管拔断致残留；②纱布存留。预防措施：①剪侧孔时应小

6、于1/3周径，并将引流管末端剪成鱼口型标记。拔管时一定要检查引流管长度及末端标记。我们曾遇一病人拔引流管半月内持续冇腋下积液，最后发现有一段引流管残留，取出后积液消失,应引以为戒。②必须坚持术毕清点器械、敷料的制度，不可因为术野开阔而掉以轻心。4.5患肢制动不够。原因：患肢制动不够，使皮瓣与创面贴合欠佳，造成皮下积液。预防措施：术后制动应采取“规范化原则”。术后1一2犬，活动手及手腕部，3-5天可以屈肘，6-9天可以轻抬上臂，10-14天可活动肩关节。因为皮瓣与创面4-5天形成纤维性粘连，7天才建立循环，10

7、天皮片完全与创面贴合、固定。5绑扎固定失误原因：①压力过大，则皮瓣血运障碍；②压力过小，则易发生死腔,致皮下积液。均易发生皮瓣坏死。预防措施：绑扎固定应采取“个体化原则”。我们只对肥胖病人作绑扎固定，捆扎时应松紧适度。总之，我们认为，乳腺癌根治术后皮瓣坏死与切口设计失误、切皮操作失误、皮瓣剥离层次及方向失误、皮下积液及绑扎固定失误有关。“细节决定成败”，只有处理好围手术期的各个细节，才能获得手术的成功。参考文献[1]陈国林，王凤军，蔚莫威•乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J]・中国实用外科杂志，2001,21(

8、4)：228.[2]蓝瑚，夏穗生•外科手术失误及处理[M]・2版•云南：云南科技出版社，1998：36-39.