20例阔韧带巨大肌瘤的临床分析与手术体会

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1、20例阔韧带巨大肌瘤的临床分析与手术体会【关键词】阔韧带巨大肌瘤;症状;诊断;手术【中图分类号IR737.33【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)06-0320-01所谓阔韧带内巨大肌瘤,即小骨盆内容纳不下的阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤称较大肌瘤,继续生长伸入腹腔甚至或达足月妊娠子宫大小者称巨大肌瘤。在国内尽管肌瘤长至如此巨大尚不多见,然而近年来肌瘤的发病率在上升尤其生长快的巨大肌瘤,不仅使子宫变形移位,同时引起盆腹腔毗邻器官的变形移位,给手术带來一定困难和复杂情况。巨大阔韧带肌瘤,有真假之分,真性阔韧

2、带肌瘤为宫体部肌瘤长入阔韧带内,肌瘤居盆腔腹膜外,对盆腔解剖影响较大,宫体上部肌瘤长入阔韧带内,右侧者可影响回盲部,长入左侧者可影响乙状结肠,使肠系膜向上移位,有时输尿管即位于肌瘤Z上,宫体下部肌瘤像侧方发展,可使直肠受压,膀胱移位,若输尿管下段受压重,其上段可见扩张,由于肌瘤造成解剖上的变异,给手术带来困难。1资料:1.12008年1月至2012年8月我院收治阔韧带巨人肌瘤20例,占同期妇科肿瘤的2.1%,年龄在23-50岁之间,平均年龄37.05岁。1.2临床表现:1例在孕前常规检查发现子宫右侧壁有一浆膜下肌瘤,

3、直径约5cm,因无临床症状及月经异常,未予治疗,在医生建议下先妊娠分娩,后手术,但在妊娠5月时,患者出现尿频、尿急,继而发生难免流产,B超检查发现肌瘤明显增大,如孕6月大小,压迫子宫及膀胱,使子宫体严重变形偏向左侧,流产后因阴道流血不止,患者出现贫血,经保守治疗效果不佳,考虑肌瘤过大,影响子宫收缩,建议手术治疗。术中发现为右侧阔韧带真性肌瘤,瘤体血运丰富,血管怒张,宫体正常大小,偏左后方,整个瘤体占据盆腔达腹腔,因患者未生育,要求保留生育功能,故行保留子宫及患侧附件,肌瘤剔除术。尿频、尿急3例,误诊为宫颈肌瘤2例,肌

4、瘤延伸压迫宫颈及阴道,因妇科检查及经阴道B超均认为宫颈肌瘤。月经不规律5例,腹部包块9例(其中2例为巨人包块,上界达剑突下缘,下界达左侧骼窝,压迫阴道及直肠,使患者感坠胀不适。1.3妇科检查:可触及盆腹腔有一实性包块,与子宫无明显界限,往往将子宫压迫一侧,触及不满意,包块直径约20cm,,活动受限,无压痛,其屮冇2例宫颈上移暴露怵

5、难,子宫触及不清。2术前确诊10例,2例盆腹腔包块未明确,8例误诊为卵巢肿瘤。其中原发性阔韧带肌瘤16例,假性阔韧带肌瘤3里,1里合并多发性子宫肌瘤;行阔韧带肌瘤剔除术8例,保留双侧附件行

6、子宫全切除6例,行子宫及一侧附件切除术4例,行子宫肌瘤及阔韧带肌瘤剔除1例,有2例术中行输尿管探查并放置输尿管支架。冇1例保留患者输卵管、卵巢,行了宫全切除术后第7天出现腹痛、高烧,形成盆腔脓肿,行二次手术治疗。其余均手术经过顺利,预后良好。3讨论:术前诊断要明确。目前影像学诊断技术明显提高,B超检查:阔韧带肌瘤大多数为平滑肌瘤,肿物人小不一,但均可见较完整的包膜回声,边缘较规整,内部可见为实性较强冋声,肿物大者内部可见冋声不均,多较致密,后方多有衰减,可见密集点状圃声,呈漩涡状分布,并可见播栏征竹,肿块与子宫壁关系

7、虽密切,肿块与子宫不易分开,活动度一致,但分界清楚,子宫受压移位明显,可见到部分卵巢声像图,但巨大肿物无法显像。CT平扫显示欠佳,增强扫描有助诊断,在分辨脂肪、出血钙化成分具有优势。对肿瘤内的蛋白或玻璃样变形,合并子宫肌瘤,肿瘤形态不规则,体积过大,対盆腔器官的压迫推移,以及肠管和成像技术方面等因素的影响。B超和CT检查在显示肿瘤边界、与子宫分界,分辨肿瘤性质上都存在一定局限。MTT具有良好的软组织分辨率,多方位成像的特点,加上脂肪抑制技术,以及在显示正常与异常结构方面,阔韧带平滑肌瘤的部位、大小、包膜与子宫、卵巢的

8、关系,并口•与盆腔器官的关系明确显示,另外,可行肾盂静脉造影,明确两侧输尿管的走行及压迫情况,有助于术前准备,必要时放置输尿管支架,避免不必要的损伤。4手术体会:手术前根据阴道检查,结合B超、MRT、CT的检查,对肿瘤的部位,手术可能遇到的困难作一初步估计,因为阔韧带巨大肌瘤,以经腹部手术为主,必要时术前可放置输尿管支架,防止术中损伤输尿管。手术要点:阔韧带巨大肌瘤往往输卵管、卵巢爬行于之上,因肌瘤巨大,患者年轻,要求保留了宫及附件,即牛育能力,故将输卵管、卵巢游离出来;圆韧带移位,被拉长变扁,可从宫底顺其走行追踪到

9、腹股沟侧环圆韧带入腹股沟处,不难识别,切断圆韧带后,打开阔韧带前叶,行纵行切口近子宫侧,进入阔韧带内疏松组织,轻轻剥离,将肌瘤剥离出來,在剥离过程中从上往下,从外向内,近子宫侧,要注意子宫与肌瘤的关系,及子宫血管的部位,肌瘤与子宫是否有蒂连接,贴近肌瘤侧将其逐渐剥离而切下来,有时肌瘤来自阔韧带的肌组织与子宫无解剖关系。将其周围剥离后即可取出;如

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