肝移植患者个体化给药的临床思维

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1、肝移栢患者个体化给药的临床思维中图分类号：R969文献标识码：A文章编号：1006-1533(2009)08-0351-04近年来，随着外科手术技术的日渐成熟、各类免疫抑制约物的广泛应用，肝移植术后患者的牛•存时间显著延长。通常，顺利完成手术只是成功的一半，术后合理使用免疫抑制剂対移植患者至关重要。如何正确选择药物与调整剂量，做到真正的个体化给药，需要全面掌握药物的特点及患者的病情，关注药物治疗的临床思维。1个体化给药的临床思维基础1.1掌握免疫抑制剂的基本特点掌握各类免疫抑制剂的特点，是制定个体化给药方案的基础。肝移植患者常用的免疫抑制剂及其特点如下。1.1.

2、1钙调蛋白抑制剂(calcineurininhibitors,CNIs)主要有环孑包素(eyelosporine,CsA)和他克莫司(tacroli—mi1s,FK506),分别于1983年和1992年被美国k-DA批准用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成为器官移植抗排斥药发展的里程碑。CsA是从霉菌酵解产物里提取的含11个氨基酸的环形多肽，可以特异性地抑制淋巴细胞反应和增生，其突出的不良反应有肾毒性、高血压，另外还有肝毒性、神经毒性、多毛和瘗疮等。FK506是从筑波链淆菌发酵液中分离得到的一种药物，免疫抑制强度是CsA的10〜100倍。由于具有一定的亲

3、肝性，可以促进肝细胞的再生与修复，现已成为肝移植患者的肖选抗排异药。与CsA相比，FK506的突出不良反应为神经毒性以及糖尿病，其它不良反应与CsA相似。1.1.2糖皮质激素可通过多个坏节抑制免疫反应，作用广泛而复杂。移植患者常用的糖皮质激索类免疫抑制剂主要是甲泼尼龙(methylprednisolone,MP)和泼尼松(prednisone,Pred)«MP—般用于免疫诱导和急性排斥反应的冲击治疗，而Med则主要用于移植术后的联合抗排异方案。由于糊皮质激素不良反应多，包括高血压、高血糖、骨质疏松、高血脂、消化性溃疡和诱发感染,且能增加肝癌和病毒性肝炎的复发率，

4、故术后应逐渐减量，尽早停用。1.1.3喋吟合成抑制剂常用药物为霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)。自1998年美国FDA批准用于肝移植以来，已成为硫哩嚓吟的首选替代品而获广泛应用般不单独使用，常盂与CNIs和糊皮质激素联用，可明显降低急性排斥反应的发生率，减少CNIs和糖皮质激素的用最及其不良反应。主要不良反应有骨髓抑制、腹泻和感染等。此药没有肾毒性和神经痔性，不引起高血糖和高血压。1.1.4增殖信号抑制剂代表药物西罗莫司(sirolimus,SRL)是一•种大环内酯类免疫抑制剂，1999年获美国FDA批准,结构与FK506相似，但作用

5、机制不同。SRL的免疫抑制强度不如CNIs,但至少与MMF相当，与CsA、FK506和MMF等均有良好的协同作用。SRL的主要优点是肾毒性小,没有神经毒性和肝毒性；突出的不良反应是高血脂，且有一定的骨髓抑带4作用。值得关注的是，SRL具冇一定的抗肿瘤作用，肝癌肝移植患者可能从中受益。1.2掌握思者情况患者口身情况与药物治疗方案的制定密切相关。制定个体化给药方案前，必须深入了解患者肝移植的原因、患者的病理和生理情况。1.2.1肝移植手术的原因肝脏移植是终末期肝病的唯一治疗方法，但患者手术的原因有多种，如乙肝后肝硬化失代偿、自身免疫性肝炎失代偿和原发性肝癌等。原发病

6、不同，免疫抑制方案的选择、剂量和疗程各有差异。1.2.2患者的病理、生理情况生理情况：患者的性别、年龄等均与免疫抑制方案的选择及剂虽的调整密切相关。例如,老年人用量较小，有生育要求者应尽量选用致畸作用小的免疫抑制剂等。病理情况：患者肝、肾功能是否止常，冇无高血压、糖尿病、高脂血症、感染等基础疾病，均彫响免疫抑制方案的选择。合并用药情况：免疫抑制剂是药物相互作用发牛儿率较高的一类药物。合并用药可能明显影响免疫抑制剂的血药浓度，导致发生中毒反应。因此，应选择合适的免疫抑制方案，尽量避免不利的药物相互作用发生。2免疫抑制方案选择的临床思维肝移植术后初期一般首选以CNI

7、s为主导的三联免疫抑制方案，初始一般联合使用MMF和糖皮质激素，3-6月后可以逐渐停用后两种药物，而改为单独使用FKS06或CsA抗排异。但是免疫抑制方案的选择必须考虑药物不良反应、患者的原发病、经济情况以及特殊要求等,做到给•药个体化。2.1根据药品不良反应选择2.1.1肾脏毒性CNh是移植患者的主要用药。不过，作为CNTs的最主要不良反应，肾脏毒性会严重影响移植患者的长期牛存。MMF没有肾毒性，与CNIs联合使川可以降低CNIs的用量，进而降低其肾脏毒性。SRL肾毒性小，可用于肾功能欠佳者的术后转换用药，有助于逆转CNIs引起的肾功能损害。但是SRL可能影响

8、切口愈合，故一般建议在切