万古霉素个体化给药临床药师指引.pdf

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1、万古霉素个体化给药临床药师指引卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)数据显表1万古霉素表观分布容积示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant患者表现分布容积(L/kg)Staphylococcusaureus，MRSA)分离率逐年上升，已成新生儿(＜1月)0．5～0．9［1］婴儿0．5～0．9为医院感染重要的革兰阳性细菌。儿童0．5～0．9万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三成人0．5～1．3重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、［7］1．4．2肾脏排泄率静脉途径:40%～100%，约改变细菌

2、细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内［8］RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA感染的首选80%～90%万古霉素给药后24h经尿排泄;口服［4］途径:低于0．76%。药物之一。但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度1．4．3血浆清除半衰期正常成人血浆清除半衰期相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监为4～7h，65岁以上老年人可延长至12．1h，见表2。测。并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分表2万古霉素血浆清除半衰期上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗患者血浆清除半衰期(h)所需的理想

3、血药浓度。因此，为了进一步优化和规正常成人4～765岁以上老年人12．1范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理新生儿6．7生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素婴儿(1月～1岁)4．1血药浓度监测。儿童(2．5岁～11岁)5．6随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差烧伤患者4异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古2给药剂量霉素已成为临床迫切需要解决的问题。我国各省市2．1口服给药途径间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护成人:推荐剂量为每天0．5～2g，分3～4次服用。人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效

4、常规推荐125mg/次，每日4次，疗程为7～10d，若为的发挥和不良反应的预防。本指引基于国内外指重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的儿童:每天40mg/kg，分3～4次服用，疗程为7血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个～10d，每天最大剂量不超过2g。体化给药提供参考意见。2．2静脉给药途径成人:500mgq6h或者1gq12h(正常肾功能)，1万古霉素药动学特征肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。1．1吸收儿童:常规给药剂量为10mg/kgq6h。轻中度［2］腹腔给药生

5、物利用度为:38%～60%。滴眼感染:40mg·kg－1·d－1，分3～4次给药。严重感［3］给药:可在前房达到有效治疗浓度。口服:口服染:40～60mg·kg－1·d－1，分4次给药。脑膜炎:60基本不吸收，生物利用度低于5%［4］。－1－1mg·kg·d，每6h给药1次，最大剂量为2g。1．2分布新生儿:患儿年龄小于1周，首剂15mg/kg，15蛋白结合率:18%(终末期肾病)至55%(正常mg/kgq24h(＜1．2kg);10～15mg/kgq12～18h肾功能)，低蛋白血症患者(烧伤、终末期肾病等患(1.2～2kg);10～15m

6、g/kgq8～12h(＞2kg)。患［5］者)为19%～29%。肾功能正常者万古霉素表观儿年龄1周～1月，首剂15mg/kg，15mg/kgq24h分布容积见表1。(＜1．2kg);10～15mg/kgq8～12h(1．2～2kg);1．3代谢10～15mg/kgq6～8h(＞2kg)。无明显代谢。1．4排泄3静脉配置与相容性－1－11．4．1肾脏清除率成人:0．048L·kg·h;早3．1静脉配置－1－1［6］产新生儿:0．3～1．7mL·kg·min。先加10～20mL灭菌注射用水溶解，然后加入·78·PharmacyToday，201

7、5February，Vol．25No．2今日药学2015年2月第25卷第2期相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于5mg/mL的输定给药体重。液供静脉滴注。方法一:ASHP推荐，无论患者是否肥胖患者，3．2输注给药体重均为实际体重。［10］输注浓度应不高于5mg/mL，最大输注速度不方法二:JulieV．BLeong等研究结果表明，超过10mg/min，滴注时间不低于1h，输注时间见当患者不为肥胖患者，给药体重为实际体重;当患者表3。为肥胖患者，给药体重应为调整体重。表3万古霉素推荐输注时间理想体重:男性=50kg+2．3kg×(实际身高厘剂量最

8、小输注时间*米数/2．54～60)≤1g1h女性=45kg+2．3kg×(实际身高厘1．25～1．5g1．5h米数/2．54～60)1．75～2g2h此处理想体重计算公式与常规使