TDM简介及个体化给药

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1、TDM简介及个体化给药IntroductionofTDM&IndividualizationofDrugTherapy湘雅医院药学部黄琪2016.10.26TDM简介一目录湘雅医院TDM情况简介二CONTENTSTDM在个体化给药方案三制定中的应用一、TDM简介1.1TDM概述Therapeuticdrugmornitoring，TDM：又称为临床药代动力学监测（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）:在药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案。

2、31.2TDM在国外的发展Nearly1927Now30yearsEstablishestheTDMinbromideinclinicalmeasurementWidelyusedforpsychiatricinclinicalDevelopmentpatientsinthebloodoffast41.3TDM在国内的发展l我国1979年开展TDMl1989年国家卫生部在医院等级评审中规定三甲医院必须开展TDMl上世纪90年代中期，随着器官移植术后免疫抑制治疗的开展，TDM迅速发展l2011年《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准的通知》：三级综合医院药剂科应当至少配备血

3、药浓度监测设备51.4TDM的临床意义1.4.1使给药方案个体化理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物需要TDM指导用药。100μg/mL药物不良反应发生率增高50μg/mL癫痫发作风险增高61.4TDM的临床意义1.4.2诊断和处理药物过量中毒需大剂量用药的患者，监测血药浓度对于防止过量中毒十分必要。老年心衰患者地高辛中毒率由44％降至5％71.4TDM的临床意义1.4.3节省患者治疗时间，提高治疗成功率：癫痫发作的控制率从47％提高到74％。1.4.4.进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案1.4.5.降低治疗费用1.4.6.

4、避免法律纠纷81.5TDM的临床指征ü药物治疗安全有效的血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素ü同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如伏立康唑、氯吡格雷、三环类抗抑郁药等等ü具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等ü肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时91.5TDM的临床指征ü长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化ü怀疑患者药物中毒，尤其有

5、的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常药、苯妥英钠ü合并用药产生相互作用而影响疗效的101.6决定是否进行TDM的原则ü病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ü药效是否不易判断？ü血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ü药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ü药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ü疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ü血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ü90%以上药物不需TDM111.7需进行TDM的药物分类药品强心甙地高辛、洋地黄毒苷抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、扑米酮

6、、丙戊酸钠、乙琥胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮β受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等平喘药氨茶碱抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药碳酸锂免疫抑制药环孢素A、酶酚酸抗菌药物氨基糖甙类、万古霉素、氯霉素、美罗培兰、替加环素、阿米卡星、妥布霉素等1.7需进行TDM的药物分类药品镇痛、镇咳药吗啡、可待因抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、5-Fu尿嘧啶、多西他赛等抗风湿药水杨酸抗血小板药氯吡格雷抗凝药华法林抗精神失常药利培酮、氯氮平、奥氮平抗真菌药伏立康唑、氟康唑、卡泊芬净糖皮质激素强的松、泼尼松龙镇静催眠药地西泮、奥沙

7、西泮、氯硝西泮等毒物分析百草枯、溴敌隆、杀鼠醚等一些药物的安全有效血清药物浓度范围名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒甙14～30μg/L普鲁卡因胺4～8mg/L地高辛0.9～2μg/L普萘洛尔20～50μg/L苯妥英钠10～20mg/L地西泮0.5～2.5μg/L扑米酮10～20mg/L格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲喹酮5mg/L乙琥胺30～50mL/l奎尼丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶8