胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石

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1、胆道镜下钦激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石作者：季湧作者单位：（江苏省靖江市人民医院外科，江苏靖江214500）【摘要】冃的探讨胆道镜下钦激光碎石技术在治疗肝内、外胆管难取性结石的可行性、安全性及应用价值。方法自2008年1月至2010年1月共收集36例肝内外难取性结石患者（术中32例，术后残余胆道结石4例），经术中胆总管切口或术后T管窦道置入胆道镜，当结石嵌顿或口大而在取石网无法取出时，采用钦激光碎石后再以网篮取出o结果36例经胆道镜下钦激光碎石结石全部取净（在胆道镜所及范围内），碎石时间1〜5min,碎石次数1〜4次。碎石过程屮无胆管壁灼伤

2、、出血及胆道穿孔。所有病例随访6~30个月，平均12个月，无结石残留或复发，无胆道狭窄发生。结论对于肝内、外胆管难取性结石，胆道镜下钦激光是一种简单、安全、有效的方法。【关键词】胆管结石，碎石术，钦激光，纤维胆道镜胆道难取性结石及术后结石残留一直是胆道外科医生的难题之一。随着纤维胆道镜设备的发展及技术的提高，大部分肝内外胆管结石可以经胆道镜成功取石，从而避免了不必要的再次手术。然而当直径＞1.0cm的巨大结石以及嵌顿于胆管的结石，由于无明显空间,釆取单纯胆道镜下取石网取石往往难以成功，多须先进行碎石治疗。我院普外科2008年1刀〜2010年1月

3、应用胆道镜下钦激光碎石治疗术中胆道难取性结石32例及术后残余结石4例，取得良好的效果，现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组36例，男20例，女16例,年龄25〜73岁，平均54.3岁。术中32例，术后残余胆道结石4例。36例均为难取性胆道结石（结石巨大或嵌顿，常规手术或单用胆道镜网篮难以取出），且无胆管狭窄及胆道急性感染，无全身出血性疾病及严重心脏病。术前均经B超、CT或MRCP检查，同时术中证实：单发10例，多发26例。结石直径0.9〜3・2cm,平均l・5cm。胆总管结石11例,左肝管结石合并胆总管结石16例，右肝管合并胆总管结石5例，

4、左肝管结石3例,右肝管结石1例。1.2方法1.2.1设备及器械：OlympusCHFTYPET20型纤维胆道镜及其电视监视系统;激光器DHL?邺1?邺30型：无锡大华激光设备有限公司，波长2.1Mm,最人平均输出功率30W,脉冲宽度0.25Ms,光导纤维直径400Mm;取石网篮。1.2.2手术方法：平卧位，气管插管全身麻醉。行右肋缘下切口，切除胆囊后打开胆总管前壁，置入胆道镜;术后残余结石者拔除T管，经窦道置入胆道镜。首先探查胆道难取性结石及术后残余结石分布情况，明确结石的部位、大小、数量、形状和胆管解剖变异情况。结石巨大或柱型、填满胆管、结石

5、紧密嵌顿，常规方法不能取出时视为难取性结石，须采用钦激光碎右。碎石时先在胆•道镜下定位，将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超岀胆道镜1〜1.5cm。光纤头对准结石中心行接触照射，输出功率10W,脉冲能量1.5J/P,脉冲率10P/S,根据术中情况调整参数，点射3〜8次，原结石即碎裂成细小结石，随即由取石网篮取出。操作过程屮宜持续输送生理盐水，以保持视野清晰。取石结朿后置T管引流1周后再次胆道镜检查，无结石残留即可用油纱填塞伤口，2〜3d拔除即可;如一次碎石或取石未成功，可间隔1〜2周行再次手术碎石或取石，期间予以500mL生理盐水每

6、日冲洗胆道。1.3结果36例经胆道镜下钦激光碎石结石全部取净（在胆道镜所及范围内），碎石时间1〜5min,中位时间3min,治疗吋间10~240min,平均100mine30例1次碎石治疗成功，3例碎石2次，碎石3次、4次、5次各1例。碎石过程中无胆管壁灼伤、出血及胆管穿孔。所有病例随访6~30个刀，平均12个刀，无腹痛、发热、黄疸等症状，无结石残留或复发，无胆管狭窄发生。2讨论近些年来，肝胆管结石的发病率总体下降，但在局部地区仍然是影响人体健康的常见病。国内吴金术等［1］报道肝内胆管结石术后残石率10.9%o尽管随着术屮胆管造影和术中胆镜的应

7、用这一比例有所下降，胆道残石目前仍是胆道外科的难题之一。胆道残石传统的方法是采取手术治疗，多次手术无疑会给患者带来精神、肉体上的巨大痛苦和沉重的经济负担。胆•道镜技术的发展开辟了胆道术后残石治疗的新途径，然而直径＞1.0cm的巨大结石以及嵌顿结石采取单纯胆镜下取石网取石往往难以成功，多需首先进行碎石治疗。冃前临床上常用的碎石技术包括超声碎石、液电碎石、等离子震波碎石及机械碎石等，但每种方法的临床应用均有其局限性[2]。胆道镜下钦激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。钦激光碎石机是-种脉冲式发&器，其T作媒介是包含在铠铝石榴石品体中的钦，能

8、通过软光导纤维传播。以血液和水为递质，通过调节其输出功率、脉冲量和脉冲率，钦激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石，可以