胆道镜钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石

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1、胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石（附64例报告）淦勤刘合春【摘要】目的探讨胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石的疗效及应用价值。方法应用腹腔镜联合胆道镜、钬激光治疗肝内外胆管结石64例，行经腹腔镜胆总管切开取石，T管引流或胆总管一期缝合。结果60例手术获得成功，成功率93.75%，4例中转开腹，中转开腹率6.25%；5例术后出现低热(≤38．5℃)，4例出现腹泻，经治疗后痊愈，无严重恶心、呕吐、胆道出血、胆瘘、黄疸、高热等并发症发生。6例合并肝内胆管结石患者，4例术中胆道镜联合钬激光取净结石，2例患者肝内胆管结石残留，术后一年内行手术治疗。

2、结论胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石安全、有效且微创。【关键词】腹腔镜；胆道镜；钬激光；胆石病2009年4月至2010年4月，我院应用胆道镜、钬激光结合腹腔镜选择性治疗64例肝内外胆管结石患者，疗效满意，现将结果报道如下。1．资料与方法1.1临床资料本组64例中男24例，女40例。年龄20—78岁，平均49岁。胆囊结石合并胆总管结石58例，胆总管结石合并肝内胆管结石6例。患者均有上腹部疼痛或不适，病史1.7年—26年，其中22例有发热及黄疸病史。2例患者有过一次胆道手术史。术前均常规行B超、CT或MRCP检查确诊，胆总管直径12—25mm。肝外胆

3、管结石为单发或多发，单发11例，肝内胆管结石均为多发。并对结石的分布、肝胆管扩张与狭窄的程度及部位，肝脏的功能进行评估，肝功能ChildA级56例，B级8例。1.2主要仪器激光机为美国Coherent公司制造的YAG钬激光，波长2.1um，最大平均输出功率100W，脉冲值功率6kW，光导纤维直径400um。PENTAX纤维胆道镜1套．电视监视系统，腹腔镜（前期狼牌三镜片，后期欧林帕斯电子镜）。1.3手术方法采用全身麻醉。操作方法：采用腹腔镜胆囊手术的四孔法，为方便复杂结石的取出对戳孔位置稍做改动，剑突下戳孔稍向上移，右肋缘下锁骨中线戳孔向下移至肋缘下3指。

4、有上腹部手术史者第1个戳孔位置应尽量避开原手术切口，开放法建立气腹，置入腹腔镜后依据粘连位置决定第2个套管针的放置，用超声刀或电钩仔细解剖，显露手术野，直视下安全放置各套管。解剖胆囊三角，先结扎胆囊管，不予切断以牵引暴露胆管；胆总管显露清楚，穿刺证实为胆总管后，以长柄镰刀经剑突下套管纵向挑开胆总管1.5～2cm，用抓钳取石，泥沙样结石可用吸引器吸除，较大的结石可经推挤自胆总管切口取出。然后将胆道镜置入胆总管进一步探查，并用网篮取石。对于嵌顿于壶腹部的巨大结石或网篮不能取出的肝内胆管结石，可以接入钬激光进行碎石，一般光导纤维经胆道镜活检管道进入胆道内，光纤头

5、需露出胆道镜1.5cm以上，以免碎石时损伤内镜。采用接触照射，输出功率10W，脉冲能量1.5J／P（焦耳／脉冲），脉冲率10P／s（脉冲／s）。由结石中心部位照射，将结石碎裂后即可由网蓝取出。结石的大小、硬度不同，所需的时间不同，一般需3-5min。激光照射时，宜不断送水和吸引使术野保持清晰。然后用网篮取出。对于单发胆总管结石或确认已取净结石。且胆道无狭窄时3-0可吸收无损伤缝线直接I期间断缝合胆总管切口。不适合I期缝合者置入“T”管引流，缝合胆总管。常规放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。术后4-6周，常规通过“T”管行胆道逆行造影，对怀疑胆道有残余

6、结石者，术后6-8周胆道镜经“T”管窦道探查、取石。无法一次取净者继续置入“T”管，以备再次取石。2．结果本组手术60例成功，成功率93.75%。4例中转开腹手术后成功，中转开腹率6.25%；手术时间70～240min，平均120min。术后经造影或胆道镜检查，无胆总管残石。6例合并肝内胆管结石者，4例术中胆道镜联合钬激光取净结石，2例因术前对于胆道狭窄评估不足，虽经钬激光及胆道镜取石，肝内胆管仍残留结石，分别于术后8个月、10个月再次出现胆总管结石，开腹胆道狭窄整形后，行Roux-en-Y胆肠吻合术。其余患者随访2—12个月，无胆总管结石复发。5例术后出

7、现低热(≤38．5℃)，4例出现腹泻，经治疗后痊愈，无严重恶心、呕吐、胆道出血、胆瘘、黄疸、高热等并发症发生。3．讨论．肝胆管结石病因复杂，手术种类多，术后残留结石率和结石复发率均较高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜为治疗肝内外胆管结石提供了新的手段。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术及腹腔镜胆囊切除术(LC)术中用胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石。上个世纪80年代兴起的内镜下Oddi括约肌切开术（EST）技术，近年与LC结合在治疗胆道结石上亦取得了较好的效果。不足之处是其并发症相对较多，

8、发生率在10％左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例