病房责任护士优质护理服务工作质量督导记录单

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1、科责任护士优质护理服务工作质量督导记录单督导时间：—年—月_日目项录记导督O成础及专科护理质量(3加一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为督导对彖2.与责任护士一同查看患者，评估患者生活口理能力，判断患者护理级别和病情、白理能力是否相符（3分，不符合要求不得分）3.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况%1患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（3分，一项不符要求扣0.5分）%1床铺清洁平整，无口带被褥，患者衣裤清洁，腕带佩戴规范（2.5分，一

2、项不符要求扣0.5分）%1各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合耍求扣0.5分）%1患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不到不得分）%1根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，护理记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扌II0.5分）%1专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）%1护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）4.与患者或家属沟通，护丄•给了或协助患者牛活护理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数，一级护理人数2.责任护

3、士一共负责名患者，其小病危患者名，一级护理患者名，二级护理患者名，三级护理患者名，是否体现能级对应□是□否，工作量是否合适，能否满足患者需要□是□否3.查看患者，评估患者生活自理能力情况：□完全自理□部分自理□完全不能自理4.查看患者的护理级别和病情、生活口理能力是否相符：□是□否5.督导责任护上实施基础及专科护理情况：□面部□口腔□头发（胡须）□皮肤□会阴□指甲□床铺□患者衣裤□腕带□管道□标识□卧位□安全措施（约束带、床档）护理并发症：□无□有□护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）□专科护理扌晋施落实到位6•询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况：□

4、整理床单位□更衣□面部清洁□梳头□洗头□口腔护理（漱口）□手部清洁□剪指（趾）甲□会阴护理□擦浴□足部清洁□翻身叩背□床上使用便器7•存在问题：扣分健康教育141(分责一炯)(2饮如说果牛务0用儿活则、>T1叶和2峯3一，4帚5也扣二任项防分食依晓n:管病尺馴法□口口果筋口口0i灯用枕佈即反扒相M如加指〔仃力範墩者士任病征药名食餐院活詡问康患护责疾体冊约饮进出在健①□□②□③□④□⑤□匚存患者满意度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士T作情况是否满意1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1分，不知晓不得分，未告知扣0.5分）2.对责任护士的工作是否满意（5分）3

5、.征求患者对护理工作的意见和建议1.是否知晓责任护士？□是□否2.是否主动告知班次？□是□否3.对责任护士的工作是否满意？非常满意5—4—3—2—1非常不满意4.征求患者对护理工作的意见和建议：护理文书书写质（20分）体温单（5分）四、查阅病历，督导护理文书书写质量（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.体温单%1楣栏、底栏项目填写齐全、准确（1分）%1入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短细等特殊内容绘制规范（2分）%1体温测试吋间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（1分）%1住院满-•周患者记录体重（1分）□楣栏、底栏项冃□页面□时间、数值、连线□加

6、测次数□特殊内容存在问题：护理记录单（8分）2.护理记录单%1楣栏项目填写齐全（0.5分）%1页面整洁，标点符号符合要求（0.5分）%1日期时间表述正确,采用24小时制,精确到分钟（0.5分）%1病情变化、特殊督导、特殊用药•及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（2分）%1各项监护指标、特殊处置及侵入性操作按规范准确记录（2分）%1各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察冇简要记录，出入液量记录规范（1分）%1输血记录、转科记录按规范耍求记录（1分）%1护士长或上级护师定期查阅（0.5分）□楣栏项目□页面□U期时间□病情记录□医学

7、术语□各项监护指标、特殊处置及侵入性操作□各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜记录□出入液量记录□专科情况表述□输血记录、转科记录□签名及审阅存在问题：掌握患者病情情况（30分）五、杳看患者，督导责任护士掌握患者病情情况1•一般资料：床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯和宗教信仰）（4分，一项不符合要求扣0.5分）2.主要诊断（1分，不正确不得分）3.主耍病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等（8分，一项不准确扣1分）4.治疗措施：主要用药及目