医疗保险改革现状与前瞻

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1、医疗保险制度改革现状与前瞻广东省劳动和社会保障厅医疗保险处董炳光2005年12月23日社会保险的险种包括基本养老保险失业保险基本医疗保险工伤保险生育保险一、医疗保险政策框架二、为什么要改革医疗保险制度？三、下一步如何走？一、医疗保险政策框架《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）基本思路：基本保障广泛覆盖覆盖城镇所有用人单位及其职工双方负担统账结合多层保障个人缴费单位缴费统筹基金个人帐户住院门诊特定门诊基金模式和支付范围板块式个人自付部分统筹基金支付部分超封顶线部分基本医保不支付部分个人自付部分起付线最高支付限

2、额（封顶线）基本医疗保险住院待遇给付模式规定的用药目录诊疗项目服务设施共付段当地职工年平均工资的４倍左右。（目前广州10万元左右）当地职工年平均工资的１０％左右。（目前广州约1800）改革的进展与医疗服务提供者签定合同，初步形成了对供方的费用约束机制。初步成效全省所有地级以上统筹地区都实施了基本医疗保险制度；覆盖各类企业的职工，包括合同制职工、外来工、灵活就业人员；部分地区已经覆盖了城乡居民初步形成了费用分担机制和约束机制；医疗保险政策体系日趋完善，服务和管理水平不断提高；多层次的医疗保障体系更加健全。适应社会主义市场经济发展要求的医疗保险制度

3、基本建立问题统筹层次低，地区发展不平衡；政策不统一；管理水平低；保障不足；缺乏风险处置机制。二、为什么要改革医疗保险制度《中国人民政治协商会议共同纲领》（1949年9月）要求为“逐步实行劳动保险制度”进行建制的草创准备工作。《中华人民共和国劳动保险条例》（1951年2月试行，1953年1月修订）——劳保医疗制度《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》（1952年）——公费医疗制度劳保医疗制度——覆盖企业职工，家属半费医疗公费医疗制度——覆盖政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员（国家干部）

4、免费医疗部分负担劳保医疗公费医疗的演变免费医疗部分负担门诊包干，住院统筹效果：使存在的问题得到缓解，但发挥效用的时间并不长，问题没有得到根本解决，刚刚受到遏制的医疗费用上涨势头又反弹起来。主要原因一是随着经济发展，个人收入增加，自付少量医药费对个人的约束力不大；二是医疗卫生、药品流通体制没有同步改革，医院提供过度服务的动因没有消除。选择：统筹基金+个人帐户横向：社会共济保障纵向：个人自我保障和积累优点：社会统筹的共济性的；个人帐户的激励作用和制约作用的优点；待遇的延续性：社会统筹大病和住院统筹个人帐户门诊包干作用：保障职工身体健康、促进经济发

5、展和社会稳定。弊端：社会化程度低—覆盖面狭窄（1992年，1.3亿），不利于劳动力流动；缺乏筹资机制，政府角色冲突；缺乏费用约束机制（供方约束和需方约束）；保障不足和消费过度并存；不适应市场经济发展的要求。改革的探索1992年广东深圳、东莞、佛山试点1994年开始的九江、镇江试点1994年广东省公费医疗改革医疗保障模式的演变全额报销住院统筹门诊包干统筹基金个人帐户公费医疗劳保医疗基本医疗保险单位大部分负担个人小部分负担三、下一步如何走为什么要建立医疗保障制度？有什么模式可供选择？应该建立什么样的医疗保障制度体系？为什么要建立医疗保障制度？公民的

6、权利、国家的责任：《宪法》第45条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动力的情况下，有从国家和社会获得物资帮助的权利，国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。国民待遇。国家政权向心力。建立医疗费用的约束机制。均衡支出预期，刺激消费和投资，促进经济发展。有什么模式可以选择？（一）国家医疗保险模式（二）社会医疗保险模式（三）商业医疗保险模式（四）储蓄医疗保险模式Source:WorldBankReport(1993,1995,1996)OECDHealthDate(1998)HealthExpenditure

7、sofGDPRatioinAsianPacificRegioninMid-1990sDrugExpendituretoHealthCareExpenditureinMidorLate1990s一、国家医疗保险模式－－英国主要特点：(1)保险筹资：主要来源于政府税收，基金绝大部分来源于政府预算拨款(2)保险覆盖面：全体公民(3)保险范围：提供免费或低收费的医疗服务(4)高度的计划机制：医疗保险系统和医疗服务系统合二为一，基本上收归国家所有(5)完善的社区卫生服务制度：建立了完善的守门人制度(gatekeeper)和转诊制度主要成效：卫生总费用较低

8、，服务公平性高，国民健康水平较高主要问题：国家财政负担沉重、效率不高（二）社会医疗保险模式－－德国完善的医疗保险体系：由法定社会医疗保险（覆盖90%以