医院评审检验检查与准备讨论稿

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1、十五、医学检验管理与持续改进评审标准评审要点考核评价方法4.15.1医学检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床实验室设置合理，检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。4.15.1.1.1临床检验项目满足临床需要。1.2.3.4.【C】1.依据《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，医院内临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目覆盖临床血液体液检验、临床化学检验、临床免疫检验、临床微生物检验。4.对本院临床诊疗

2、临时需要，而不能提供的检验项目，可委托其他医疗机构（医学实验室）提供检验服务，但应签署法人单位之间的委托检验服务协议，有质量保证条款。医疗机构提供实验室设置名录（名称、地点人符合集中设置原则；核查检验项目名录（含急诊及TAT）；査阅当前开展的检验项目清单，能否满足临床需要举行座谈会委托检验项目名录及相关协议书复印件，委托检验单位资质、服务协议及质量保证条款3.3.开展治疗药物监测（TDM）项目。【B】符合“C”，并11.每年推出新的检验项目。2.2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。近两年推出的新项目及相关记录文件;向临床发出的院内感染和耐药菌监测报告或手册；査阅一

3、年来微生物检验记录；座谈会抽检TDM报告10份；4.开展分子诊断项目。4.抽检分子诊断检测报告10份CA］符合“B”，并1.以书面或网络形式定期（至少每季度）向临床科室通报细菌耐药情况。2.至少每一年一次向临床征求对项目设置合理性意见，确保检验项目满足临床需求。3.具有针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。1.查阅资料2.座谈会，征求意見3.现场检查应急检测能力和技术储备能否达到耍求[C]4.15.1.1.2能提供24小时急诊检验服务。1.提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设置征求临床科室意见,1.查阅相关记录；2.抽检报告单20份；现场检查急诊项目设置，座谈

4、急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟，生3.査阅急诊检验报告时间规定；现场检查急诊检验报告化、免疫项目W2小时（需复检的结果除外）。时间;1.现场检查急诊检验项目及设置情况1.除常规检查外，应结合本院专业特点增设急诊检验项目。2现场检查当日急诊检验报告时间及查阅急诊检验报告记2.急诊检验结果的报告准时率达到290%。录•查10份报告。[A]符合“B”，并1.开展心肌损伤标志物、凝血功能等指标的测定。2•临床科室对急诊检验服务的满意度达到M95%。[C]1.有危急值报告制度与报告流程。2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范

5、1.现场核查有无开展心肌损伤标志物、凝血功能等指标的测定2.与临床科室座谈满意度1.查阅相关程序文件或管理规定，并现场检查落实情况2.制定危急值的会议记录：座谈了解危急值制定情况4.15.1.2实施危急值报告制度。围。【B】符合“C”，并测试不少于5个检验人员（提问）检验人员熟悉危急值报告项目和范[A]符合“B”，并有完整的危急值报告登记资料。查阅检验科和相应临床科室的记录。査阅一年来危急值报告登记资料4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂应符合国家有关部门的规定。3.检验收费经过物价部门核准。4.相关人

6、员知晓履职要求。现场检查及访谈1.查阅检验项目目录并现场检查核实是否符合卫生行政部门准入范2.由相关部门提供检验仪器、试剂的相关档案及釆购记录（耗材），是否符合国家有关部门的规定3.由相关部门提供检验收费核准文件4.测试3~5个检验人员（提问）评审标准评审要点考核评价方法卫生行政部门标准的要求。【B】符合“C”，并相关管理部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。査阅相关记录一年来相关管理部门监督检查记录及改进记录[A]符合“B”，并项目收费规范，无违规收费。相关管理部门提供相应资料。4・15.1.4有新项目审批及实施流程。[C]1.有新项目审批及实施流

7、程。2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目的临床意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。査阅相关资料。【B】符合“C”，并查阅相关资料评审标准评审要点考核评价方法1.有新项目实施后的跟踪评审，听取临床科室对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2.有主管部门监管记录。1.