烧伤感染的诊断标准与治疗指南(2012版)

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1、万方数据中华烧伤杂志2012年12月第28卷第6期ChinJBurns，December2012，Vd．28，No，6烧伤感染的诊断标准与治疗指南(2012版)中国医师协会烧伤医师分会《烧伤感染诊治指南》编辑委员会1产生背景严重烧伤患者由于体表生理防御屏障受损、全身免疫功能下降、坏死组织广泛存在以及外界或自身菌群侵袭，其感染易感性增加。感染是严重烧伤的主要并发症，也是引起死亡的重要原因。有资料表明：脓毒症患者病死率为28．6％，脓毒症休克患者病死率可达40％～70％，且治疗费用巨大，占ICU治疗总费用的40％⋯。近年来

2、虽然在脓毒症(sepsis)防治方面取得许多进展，包括及时消灭局部感染灶、加强血液动力及呼吸支持、早期使用抗生素等等，但部分医务人员仍然因缺乏足够的专业培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断并进行治疗。因此，制订烧伤感染的诊断标准并规范其治疗方案，对于早期采取有效措施，提高严重烧伤感染的救治成功率具有重要意义。2修订背景1914年德国入Sehottmueller¨。将病原微生物侵入人体血液并引起感染的征象称为败血症(septice．mia)；将病原微生物及其毒素进入血液循环，引起转移性脓肿和全身性中毒反应的征象称为脓毒血

3、症(pyemia)。但这种分类偏重于血微生物培养结果，据此判断病情严重程度常常不完全符合临床实际情况，有时患者已出现各种严重感染症状，血微生物培养结果却持续阴性。因此，20世纪70年代，第三军医大学提出了烧伤全身性感染的概念p⋯，以临床症状作为主要诊断标准，血微生物培养结果可为阳性也可为阴性，该诊断标准对烧伤临床起到了重要的指导作用。5。。20世纪90年代初随着内源性炎症介质研究的开展，人们认识到全身性感染的发生发展DOI：103760／cma．j．issn．1009-2587．2012．06．001基金项目：国家卫生

4、部卫生行业科研专项(201202002)；“十二五”全军后勤科研计划重点项目(BWSllJ039)；军队临床高新技术重大项目(20109xjs068)执笔人单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军烧伤研究所，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(彭毅志、袁志强、李晓鲁、罗高兴、昊军)通信作者：彭毅志，Email：yizhipen@sina．COIII．电话：023-68754175；吴军，Email：junwnpro@126．coin，电话：023-68754173401·指南与共识-不仅依赖于细菌和细菌毒素，还涉

5、及大量炎症介质，这类患者不一定有阳性血微生物培养结果和局部感染灶。1991年召开的美国胸科医师协会／危重病医学会会议，建议不再使用“败血症”一词，用“脓毒症”取而代之，其定义为感染所致的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)。会议还提出了SIRS的诊断标准，符合SIRS诊断标准并有感染症状时即可诊断为脓毒症¨1。严重感染患者出现液体复苏不能纠正的休克时称为感染性休克或脓毒症休克。烧伤属于特殊原因所致损伤，SIRS在烧伤患者中普遍存在，但上述标准仍然难以在

6、临床救治中发挥作用。临床实践中人们认识到，1991年美国胸科医师协会／危重病医学会会议制订的SIRS诊断标准过于宽松且缺乏特异性。1999年解放军第三O四医院(现解放军总医院第一附属医院)提出了烧伤脓毒症诊断标准的修改建议¨J。2007年美国烧伤协会也对脓毒症诊断标准进行了重新评价。81，认为SIRS诊断标准存在以下不足：(1)对无感染的中度和重度烧伤患者特异性较差，不能反映疾病的具体状态。(2)SIRS是烧伤患者正常应激反应的一部分，上述标准对病情预见无价值。(3)部分有明显感染的患者缺少SIRS体征，而符合SIRS

7、诊断标准的患者却不一定有感染存在。例如感染患者经常出现的精神症状、腹胀、高钠血症、血小板计数减少等，都不在SIRS诊断标准范围内。(4)因过于宽松而影响临床对治疗效果的判定，无法准确评估和分析疗效，不能在临床试验中作为考量标准发挥作用。(5)内容没有涉及占烧伤住院患者1／3的儿童。由此，美国烧伤协会建议不再使用1991年版SIRS诊断标准。2007年第三军医大学西南医院在《中华烧伤杂志》第6期发表了《烧伤感染术语及诊断标准的商榷》Eg](简称《商榷》)，引起学术界广泛关注。经过近5年的临床实践，中国医师协会烧伤医师分会

8、组织同行再次讨论，对《商榷》进行如下补充修订。(1)在全身性感染的诊断中不再使用SIRS。SIRS反映的是机体对于所有致炎物质包括非感染因素与感染因素产生的普遍、正常和生理性反应，而脓毒症万方数据主堡壁鱼苤查!!!!生!!旦箜!!鲞笠!塑垦堕!!曼!竺!!旦!!!竺!!!!!!!!y!!：垫!型!：!所表达的是相对少见、异常和病理