第23章+腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

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1、第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉麻醉学教研室教学要求1、掌握腹、盆腔手术病人麻醉的特点。2、熟悉腹、盆腔手术的麻醉方法。3、了解常见腹、盆腔手术麻醉方法。4、掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理。5、掌握急腹症手术的麻醉原则。重点1、肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理；2、急腹症手术的麻醉原则；3、腹、盆腔手术病人麻醉的特点；难点1、肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理；2、腹、盆腔手术病人麻醉的特点；第一节腹、盆腔手术的麻醉特点腹、盆腔脏器主要生理功能是消化、吸收、物质代谢及分泌激素调节全身的生理功能等。消化系溃疡

2、、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器癌肿根治手术等，可发生术中大量渗血致严重低血压时，需开放可靠的输血通路，及时补充，维持循环功能。胰腺、肠道手术操作复杂、创伤大、手术时间长，可有大量体液丢失或创伤组织水肿而成为“隔离体液”（sequesteredfluid），必须相应补充。腹、盆腔大手术病人术中补液量一般为每小时10ml/kg。某些特殊剖腹手术的体位，会影响病人的呼吸、循环功能。腹内操作，尤其是膈下置放手术拉钩或纱布敷料等也会影响膈肌运动和压迫心脏、大血管，需注意预防和及时解除。腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常有呼吸功能障碍，应给予适当的

3、辅助呼吸。当剖腹减压时，易发生血压严重下降，应让腹内压缓慢下降，适当加速输液，必要时可用血管收缩药纠正。腹、盆腔急症手术较多，病情多半危重常需实施急症麻醉和手术；同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱；饱胃病人需积极预防和处理呕吐和误吸。腹、盆腔内手术对肌松弛要求高腹、盆腔脏器富有副交感神经支配，常有内脏牵拉反应。严重时易致明显血压下降、心动过缓，甚至发生心脏停搏，应注意预防和及时处理。第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法局部麻醉局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞可用于小部分腹部短小手术。椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善

4、、肌松效果好。硬膜外阻滞是目前我国腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。全身麻醉优点是麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、盆腔手术。第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉溃疡和肿瘤多见，不少病人并存有贫血和营养不良。患者易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，麻醉前应尽量予以纠正。患者宜常规置入鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。常规胃大部切除术的青壮年病人均可选用硬膜外麻醉。老年和有严重并发症的病人，宜选用气管插管全身麻醉。二、胆道手

5、术麻醉胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K治疗。术中易致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停搏。术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔细了解病人的心脏情况。麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。术中均应注意对迷走神经反射的防治。三、胰腺手术麻醉手术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。大多应采用气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞的方法。胰岛肿瘤多数病例可在硬膜外麻醉下完成。胰岛素瘤术中为防止低血糖发作，要加强血糖监测，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗。四、肝手

6、术麻醉充分评估和保护肝功能。选择合适的麻醉方法和用药。对术中的失血和输血应有充分的估计和准备。肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻发生过敏性休克，应注意避免。五、门脉高压症和脾切除术麻醉多数有肝硬变和明显肝功能损害。持续门脉高压导致脾淤血肿大、脾功能亢进，由此引起的全血细胞减少又使贫血和出血倾向加重。重症门脉高压症病人还常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。门脉高压症的手术和麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度。糖耐量试验对估价肝细胞

7、的储备能力也有一定价值。即使肝功能Ⅰ—Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好准备，特别要加强护肝治疗和改善全身情况。多数情况下采用气管内插管全身麻醉。临床常用的镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。阿曲库铵能在血中自然降解，为较适合的肌松药，应首选。肝硬变门脉高压症病人麻醉管理中的关键是避免肝缺氧、缺血。六、肾、输尿管手术麻醉肾、输尿管手术一般在硬膜外麻醉下完成，有利于保护肾功能。实施时，宜选择胸10～11椎间隙穿刺。对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉。麻醉用药应注意其对肾功能的影响。七、盆腔手术麻醉盆

8、腔脏器疾病以肿瘤居多，经腹手术为其主要途径。硬膜外阻滞已成为下腹、盆腔手术的主要麻醉选择，实施时，需使上界阻滞平面达胸6节段，骶神经阻滞