腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

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1、第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉广东医科大学附属南山医院麻醉教研室黄宝胜P271病例1患者，女，37岁，患小肠梗阻，拟行剖腹探查术。3年前在全麻下行胆囊切除术，1年前在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，否认发生相关并发症。患者留置胃管，胆汁25ml/h。生命体征：HR97次/分，BP130/65mmHg，P12次/分。红细胞比容39%。问题：1.清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？2.手术期间什么时候可以发生反流误吸？3.哪些药物可以降低误吸的风险？4.适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？病例2.男性，72岁，，术前诊断胃癌，拟在全身麻醉下行胃癌根治术

2、（中等手术）。体重70公斤,Hb150g/l。术前禁食10小时，麻醉手术时间5小时。术中失血500毫升。手术视野无凝血异常表现。该如何进行输液管理?病例3.男性，65岁，体重70公斤。术前诊断右肝癌，拟在全身麻醉下行右肝癌根治术。既往有高血压病。Hct37%,Hb123g/L。该如何进行大出血的预防和处理?一教学目的在熟悉水盐、酸碱平衡的理论基础上，学习腹盆腔手术的麻醉方法和麻醉特点。教学要求1.掌握肝手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉2.掌握急腹症手术麻醉3.熟悉腹部外科及泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理4.了解腹、盆腔常见手术的麻醉方法5.了解常见

3、腹、盆腔手术麻醉处理三教学内容第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节腹、盆腔手术麻醉常用的麻醉方法第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理概述三大系统：消化泌尿生殖概述“三多”手术种类多病情变化多麻醉方式多麻醉原则保证病人安全无痛舒适腹肌松弛避免腹、盆腔神经反射三教学内容第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节腹、盆腔手术麻醉的方法第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、腹部重要脏器的神经支配内脏牵拉反应腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时→迷走神经或盆神经反射→血压下降、心动过缓甚至心搏骤停恶心、呕吐、

4、返流、误吸注意预防和及时处理椎管内麻醉时更应注意内脏牵拉反应结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸4~腰1，但迷走神经不可能被阻滞。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。二、麻醉前病情评估及处理概述三大系统—消化、泌尿和生殖生理功能—消化、吸收、代谢、排泄清除有害物质及致病微生物参与免疫功能分泌激素调节全身的生理功能病变后果—生理功能改变及内环境紊乱术前准备—纠正病理生理

5、变化，提高安全性纠正贫血和低蛋白血症。纠正体液、电解质、酸碱失衡。1.急腹症急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。1.急腹症病情危重，需急诊手术术前检查和术前准备不足注意：控制感染，补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克。快速的麻醉前评估及处理，选择适宜的麻醉方法，降低麻醉并发症。2.呕吐或反流误吸—常见的并发症和死因饱胃—预防和处理

6、呕吐误吸。胃排空延迟？预防：胃管减压抗酸药物的使用麻醉预案3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。术前机械性肠道准备（MBP）依据血气生化，纠正内环境失衡，维持体液平衡开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。胃肠道分泌的液体量4.失血消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血、便血、胃肠道贮留大量血液，失血量难以估计。应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指标补充血容量和细胞外液量。病人Hb

7、＞100g/L，Hct＞30%，可安全耐受手术。失血量=体重×7×g(血红蛋白下降量）5.心血管系统和呼吸系统并存症心血管系统：缺血性心脏病及心力衰竭呼吸系统：呼吸功能障碍。1）腹压过高，膈肌运动受限，头低位或膀胱截石位更显著。2）腹部感染引起反应性胸膜炎、胸腔积液。3）老年人慢性肺部疾病。术前心、肺功能评估，调整心、肺功能至最佳状态。6.如需椎管内麻醉的病人，应注意椎管内麻醉的适应症和禁忌症。术后镇痛1）腹内压肥胖、肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤→血流动力学改变：腹内压↓→腹腔血管扩张→血压严重下降。呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或膀胱

8、截石位更显著。预防—腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药取头高位适当的辅助呼吸。7.其他2）肝