腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1

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1、第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉目的与要求掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处理熟悉：腹、盆腔手术常用的麻醉方法了解：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压开放通畅且

2、有效的静脉通道；有创动脉和中心静脉压监测，及时补液；根据Hb监测结果决定输血以及输血量；一般Hb>10g/dl、Hct>30%比较安全，麻醉手术期间Hb<7g/dl需输血。4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克

3、。麻醉手术中可因腹内压的骤然改变而发生血流动力学及呼吸变化。7、腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理，而且良好的肌松是腹部手术麻醉不可忽视的问题。8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。9、呕吐误吸或返流误吸，是腹部手术麻醉常见的死亡原因，麻醉时应采取有效的预防措施。10、腹部手术中急腹症多见，病情危急，麻醉前常无充分准备，应以抗感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，抗休克为主。饱胃者可出现胃排空延迟。11

4、、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。12、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法(一)局部麻醉方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉可用于小部分腹部短小手术。优点：安全、对机体生理影响轻微。缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈局麻药：0.25~1%利多卡因或0.25~0.5%罗哌卡因(二)椎管内麻醉1、蛛网膜下隙阻滞适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减

5、少，目前仍广为应用。局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因穿刺部位：L2~3或L3~42、硬膜外阻滞是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用3、蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞麻和硬膜外麻醉的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高适用于下腹、肛门及会阴手术，目前是我科下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。(三)全身麻醉分类：吸入全麻全凭静脉麻醉静吸复合

6、全身麻醉优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍。气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人。关键在诱导（四）硬膜外麻醉联合浅全麻扬长避短第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉1、麻醉前准备（1）麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。（2）血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白。（3）消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水

7、、电解质及酸硷平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症；上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中适当补钙和镁。（4）为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。（5）麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对于饱胃及可能误吸者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。（6）了解术前抗生素使用情况链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等同肌松药物协同作