第20章+神经外科麻醉

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1、第二十章神经外科手术的麻醉目的与要求掌握：对颅内高压的预防和处理了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉前评估、准备、用药和麻醉选择原则；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种常见手术的麻醉处理要点大脑神经外科和麻醉的--共同作用靶点：神经外科的原发疾病外科手术全身麻醉药物而且是维持生命和意识的重要器官大脑第一节麻醉对以下指标的影响:脑血流(cerebralbloodflow,CBF)脑代谢率(cerebralmetabolismrate，CMR)颅内压（intracranialpress

2、ure，ICP）一、概念--脑血流量(CBF)定义：单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征：50~70ml/min/100g(脑组织重量占体重的2％，但CBF占CO的12％~15％)静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值脑血流量影响因素:1、脑灌注压和脑血管阻力（cerebralperfusionpressureandcerebralvascularresistance,CPPandCVR）2、颅内压(intracranialpressure,ICP)3、化学调节1、脑灌注压

3、（CPP)和脑血管阻力CPP＝MAP－ICP(颅内压)。正常生理状态下，ICP基本恒定。脑血管的自动调节机制:(Autoregulationmechanism)MAP在50－150mmHg之间时，脑血流量可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定。脑血流量影响因素1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力2、颅内压3、化学调节2、颅内压内压升高时，通过柯兴((Cushingreflex)反射引起血压升高，心跳加速，以维持足够的脑血流量。但当颅内压超过30－40mmHg时，脑血流量随颅内压升高而下降。（正常人平卧时颅内压

4、为5-15mmHg）。脑血流量影响因素脑灌注压（CPP)和脑血管阻力颅内压化学调节3、化学调节缺氧和PaCO2升高时，脑血流量会增加。当PaCO2在25-80mmHg时，对脑脑血流量的调节最灵敏。二、概念--脑代谢高代谢是脑组织的另一显著特征：脑是机体代谢率最高的器官，无论睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗氧量的20％左右。对缺氧耐受性极差：氧和能量储备不足是脑组织的第三个显著特征。脑组织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备十分有限。三、概念--颅内压指颅内脑脊液的压力。正常人平卧时颅内压为5

5、-15mmHg。正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压的稳定。当颅内容积在5％范围内变动时，可通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压的显著变化。但当变动范围超过5%或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时,可引起颅内压剧烈变化。影响颅内压的因素1、颅内容物体积的改变2、PaCO23、PaO24、平均动脉压的影响5、体温的影响6、中心静脉压/胸内压的影响1、颅内容物体积的改变脑组织水肿脑血流量脑脊液循环障碍影响颅内压的因素1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的

6、影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响2.PaCO2当PaCO2在25-100mmHg范围内,PaCO2每增减1mmHg,可引起每100g脑组织血流量增减约2ml/min,相应的体积变化为0.04ml。超出此范围，脑血流对PaCO2的反应性减弱。降低PaCO2使颅内压下降所能维持的时间很短暂。即使是持续降低PaCO2，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液的容量增加，使颅内压恢复正常。影响颅内压的因素1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5

7、.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响3.PaO2当PaO2<50mmHg时,脑血流量迅速增加并达到最大值,同时引起颅内压明显升高。氧分压增大对脑血流量影响轻微，仅在高压氧条件下可引起脑血流和颅内压轻度增加。影响颅内压的因素1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响4.平均动脉压的影响MAP在50-150mmHg内变动时，可通过脑血管自身调节机制保持脑血流量稳定于正常水平。超过此范围，颅内压随血压同向变化。影响颅内压的因素1.颅内容物体积

8、改变2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响体温↓脑血流量↓颅内压↓5.体温的影响影响颅内压的因素1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响6.中心静脉压/胸内压的影响CVP/胸腔内压↑颅内静脉压↑颅内压↑二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）