第十一章外科营养

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1、外科学总论延边大学临床医学院外科学教研室李哲浩第十一章外科病人的营养代谢了解外科病人机体代谢的变化。学会判断外科病人营养不良程度。掌握外科静脉营养的适应症。掌握静脉营养液的配制原则。了解静脉营养液输入途径。重点正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要标志。机体的营养状态与患病率及死亡率密切相关。外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。营养支持治疗已成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。育才理念：地球之小，是因为思维之大。以世界医学制高点为坐标，把

2、弟子推向国际医学前沿。－黎介寿第一节人体的基本营养代谢机体代谢最重要的是蛋白质代谢和能量代谢。一.蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）蛋白质的合成受多种因素的影响。氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等作用的加强，均明显的促进蛋白质的合成。胰高糖素、皮质激素、肾上腺素、IL—1、IL—6、TNF等都是蛋白质分解的刺激因子。蛋白质合成过程机体每天蛋白质转换率为3%（250～300g/d）。吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，约250g/d。每天合成蛋白质中肌肉蛋白50

3、g血浆蛋白20gHb8gWBC20g只有在热量充分保证的情况下，才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质需要量0.8～1.0g/kg.d，相当于氮量0.15g/kg.d。应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2～1.5g/kg.d。二.能量储备及需要贮备包括糖原蛋白质脂肪糖原：含量有限，供能仅约3765.6kj（900kcal），只占一天正常需要量的1/2。蛋白质：体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。脂肪：体内最大的能源仓库，贮量约15Kg。饥

4、饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大，也有一定量的蛋白质被氧化供能。男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女BEE（kcal）=65.51+9.56×W+1.85×H-4.68×AW—体重；H—身高；A—年龄Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）用代谢仪测得，REE值应是BEE值的110%。估计热量需要的方法是：25kcal/kg/d。三.营养状态的评定1.人体测量：体重（Kg）：可反映营养状态，但应排除脱水、水肿等。体重低

5、于标准体重的15%，提示营养不良。三头肌皮皱厚度：测定体脂贮备的指标。上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪状况。上述测定值若低于标准值的10%，提示存在营养不良。体重测量三头肌皮皱厚度测量上臂周径测定2.三甲基组氨酸测定：是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物。测定尿中排出量可反映机体蛋白质分解量。值越大，反映分解亢进，负氮平衡明显。3.内脏蛋白测定：包括血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该值均有不同程度下降。4.淋巴细胞计数：周围淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。﹤1500常提

6、示营养不良。5.氮平衡实验：蛋白质分解后基本以尿素形式从尿中排出。测定尿中尿素氮含量，加常数2～3g即为出氮量。入氮量则是静脉输入的氨基酸的氮含量。由此估计氮平衡。第二节饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿或创伤时，受神经—内分泌的调控，可发生一系列病理生理变化。一.饥饿时的代谢变化反应是减少能量消耗，从而减少机体组成的分解。1.内分泌及代谢变化：胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素等均参与反应。饥饿血糖降低为维持糖代谢恒定胰岛素↓胰高糖素↑生长激素↑儿茶酚胺↑糖原分解↑

7、糖生成↑糖异生↑同时消耗机体蛋白质饥饿时，脂肪水解增加，逐步成为机体最主要的能源，尽量减少糖异生，减少蛋白质的分解。2.机体组成的改变：包括水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。如肾浓缩功能消失、肝蛋白丢失、胃肠排空运动延迟、消化酶分泌减少、肠上皮细胞萎缩等。二.创伤、感染后的代谢变化1.神经—内分泌反应：创伤交感神经兴奋抗利尿激素↑促肾上腺皮质激素↑胰高糖素↑去甲肾上腺素↑肾上腺素↑胰岛素分泌↓2.机体代谢变化：醛固酮抗利尿激素水钠潴留保持血容量交感神经兴奋REE增加(20

8、～40%)创伤机体对糖利用↓血糖↑、糖尿蛋白质分解↑尿氮排出↑负氮平衡糖异生活跃脂肪分解↑第三节肠外营养凡不能或不宜经口摄食超过5～7天者，都是肠外营养（parenteralnutritionPN）的适应征。一.肠外营养制剂1.葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。所有组织、器官都能利用葡萄糖，补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质。葡萄糖来源丰富、经济，但用于PN的葡萄糖是25%、50%的高浓度，需经中心静脉输注，且机体利用