营养与膳食 第十七章 外科疾病营养治疗课件

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1、营养与膳食第十七章外科疾病营养治疗项目一围手术期项目二胃肠道术后项目三短肠综合征项目四肠瘘项目五胆囊炎与胆石症项目六肾结石1掌握围手术期的定义。2熟悉围手术期营养不良的危险因素。3掌握围手术期合理膳食营养支持的目的。4了解围手术期的膳食营养支持的原则。5了解围手术期的膳食营养支持途径。项目一围手术期学习目标项目一围手术期围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗结束直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，在术前5～7天至术后7～12天。术前为了避免麻醉引起术中呕吐,患者常需禁食12～18h；术后创伤引起的应激反应使机体对营养素的需要量增加，但机

2、体的消化系统功能常同正常时有不同程度的损害或抑制，使营养摄入减少，因此围手术期患者易发生营养不良。蛋白质-热能营养不良是目前外科患者最常见、最严重的营养问题，40％～60％的围手术期患者会发生营养不良，可导致不良的临床预后，包括增加并发症的发生率和死亡率增高、延长住院时间以及增加住院费用等。为手术期患者提供营养评估和合理营养支持是围手术期护理的必要组成部分。一、概述术后早期开始,骨骼肌大量被分解,释放出大量的氨基酸。一部分输送到肝脏用于糖异生。另外，支链氨基酸(BCAA)可直接被肌肉组织摄取氧化供能。同时,肝脏尿素合成增加,血中尿素水平增高,尿中排出大量的尿素氮,形成明显的负氮平衡,每天排出尿

3、氮可达15~20g,相当于450~600g的肌肉组织。(一)蛋白质和氨基酸高血糖:术后患者通常会发生胰岛素抵抗，是指机体对一定浓度胰岛素的生物反应低于正常,机体对胰岛素的敏感性及反应性下降糖无氧酵解:丙酮酸不能进入三羧酸循环,血中乳酸和丙酮酸同步升高,患者高度依赖葡萄糖无氧代谢供能,生成的乳酸则由肝脏重新摄取再生成葡萄糖,但这个过程需要消耗能量,从而机体表现为高代谢。脂类:创伤后脂肪成为重要的能源,外科应激患者脂肪分解显著增加,血浆中游离脂肪酸和三酰甘油明显升高。(二)碳水化合物二、营养代谢特点项目一围手术期项目一围手术期(二)围手术期膳食营养支持的途径围手术期中，部分患者需要在手术前开始营养

4、支持，其中有些需延续至手术后；也有些是术前无须营养支持，而术后因不能经口进食的时间长而需要营养支持；或因术后发生了并发症，营养的需要量加大，需增加营养的供给量。因此，围手术期营养状况的评估和营养状况的监测是决定围手术期何时给予膳食营养支持和给予何种营养支持的重要参数。膳食营养支持的补充量是指营养支持时提供的总能量，包括碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质的供能量以及比例。三、膳食营养支持(三)围手术期膳食营养支持的补充量临床上，围手术期膳食营养支持的常用方法有肠外营养和肠内营养。肠外营养是指通过静脉途径为患者提供完全和充足的营养物质。肠内营养是指经口或鼻胃肠管及造瘘管提供营养物质至胃肠内。(一

5、)围手术期膳食营养支持的指证1掌握胃肠道术后的常见并发症和临床表现。2掌握胃部术后膳食营养支持要点。3掌握肠道术后膳食营养支持要点。项目二胃肠道术后学习目标项目二胃肠道术后一、并发症的临床表现临床表现1.出血若术后短期内不断从胃管流出新鲜血液，甚至出现呕血或黑便，则为术后出血。2.十二指肠残端破裂多发生在术后3天，表现为突发性上腹剧痛、发热和腹膜刺激征。3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后3~7天，表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量减少而腹腔引流管的引流量突然增加，引流管周围纱布可被胆汁浸湿。4.残胃蠕动无力或称胃排空障碍常发生在术后7～10天，患者在改为半流质或进食不易消

6、化的食物后发生上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐物含食物和胆汁。5.术后梗阻主要表现为呕吐、饱胀和腹痛。6.碱性反流性食管炎顽固的上腹或胸骨后灼烧感，呕吐物为胆汁样，且呕吐后疼痛不减轻，常伴有体重减轻或贫血。项目二胃肠道术后一、并发症的临床表现临床表现7.倾倒综合征早期倾倒综合征表现为心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等循环系统症状和腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等胃肠道症状。晚期倾倒综合征表现为头晕、心慌、出冷汗等、脉搏细弱甚至虚脱等低血糖症状。8.营养性合并症主要表现为体重减轻、贫血和骨病等，与胃大部切除后摄入减少、吸收不良等有关。9.吻合口溃疡多发生在术后2年内，表现为溃疡症状重现，且失去

7、原有的节律性，极易发生消化道出血、穿孔。10.残胃癌多发生在术后15～25年，表现为上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血。11.胃潴留常见于选择性和非选择性迷走神经干切断术后，表现为胃管拔出后出现上腹不适、饱胀、呕吐含胆汁内容物。项目二胃肠道术后一、并发症的临床表现临床表现12.胃小弯坏死穿孔突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎。13.腹泻14.吞咽困难有些患者术后早期下咽固体食物后出现胸骨疼痛。