喉癌个案查房

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1、个案查房参考模板2017.1时间：2017-1-20地点：护士站主持人：仲畅记录人：单丹出席人员:查房目的：呼吸睡眠暂停综合症的护理查房主查护士：单丹内容提要：仲畅护士长：鼾症是一种睡眠期疾病，分为单纯型和憋气型，后者又为阻塞型和混合型。患者除睡眠时打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）[1]。患者出现憋气，并因缺氧引起高血压，肺心病，心律失常等并发症，上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可引起OSAS[2]。病人因长期反复发作的低氧血症和高碳酸血症可能继发高血压，肺动脉高压，甚至有睡中猝死的危险，所以目前最有效的治疗方法之一就是手术治疗。下面请责任护士单丹来将

2、一份呼吸睡眠暂停综合症病人的护理病历与大家共同讨论与学习。责任护士单丹汇报病情：40床，赵磊，男，40岁，已婚，于2017年01月10日入院，主诉：患者3年前无明显诱因出现睡眠时打鼾，伴有憋气，平时头晕嗜睡，记忆力下降、入院时查：T36.4，P72次/分，R18次/分，血压130/75mmHg。神志清，双侧瞳孔正常。入院后与完善相关检查，无手术禁忌症，于01月12日在全麻下行鄂咽成形术，术后转入ICU监护，于01月13日返回我科。术后遵医嘱予抗炎，止血，消肿等药物应用，一级护理，流质饮食，双氧水漱口一天3-4次，保持口腔卫生。实验室检查：谷丙转氨酶43.0u/L，白细胞9.24*1

3、0~9/L，凝血酶原活动度122.20%。彩超示：脂肪肝，左室舒张功能降低。呼吸睡眠监测符合睡眠呼吸暂停低通综合症。根据以上问题制定以下护理措施：护理计划的实施：一、焦虑—与健康受到威胁，担心治疗效果有关。措施：1.评估患者焦虑的来源、程度、其应对焦虑的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。3、耐心向患者讲述焦虑恐惧可使精神紧张，血压升高，从而影响手术治疗。4、对患者及家属加强宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题，以高度的责任感和同情心向患者解释、说明手术的必要性、注意事项、方法。二、疾病知识缺乏——与缺乏本病相关知识及手

4、术配合知识有关。措施：1.简单介绍手术过程及麻醉方式；2.讲解术前准备的意义及配合方法，如禁食，禁水，沐浴，禁烟酒。3.保持情绪的稳定和充足的睡眠。三、睡眠型态紊乱—与呼吸道阻塞引起憋气、觉醒有关。措施：1.密切观察病人的生命体征，特别是夜间2-4点钟；同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急用。2.指导病人采取半坐卧位或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。四、潜在并发症：脑卒中，心肌梗塞，呼吸衰竭，睡眠中猝死等[3]。措施:1.密切观察病人的生命体征，特别是夜间。同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急用。2.指导病人采取半坐卧位

5、或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。五、出血的可能——与咽部手术创伤大有关。措施：1.加强术后病情观察，特别是心率，血压的变化情况。2.术后于颈部进行局部冰敷处理，减少其咳嗽及刺激性呕吐。3.如有少量渗血，只要轻轻吐出，勿吞咽，出血量大于200ml时要及时通知医生处理。六、感染的可能——与术后口腔清洁不到位有关。措施：1.指导患者饭后双氧水稀释一倍漱口，每日3-4次。保持口腔清洁.2.必要时行口腔护理每日2次。3.遵医嘱应用抗生素。七、营养失调：低于机体需要量－与术后进食流质有关[2]。措施：1.遵医嘱静脉输液补充能量。2.术后4天遵医嘱进食半流质饮食。鼓励病人进食高热量、

6、高蛋白的流质饮食，嘱其少量多餐。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以促进食欲。八、有跌倒坠床受伤可能（跌倒坠床评9分）—与术后体弱卧床有关。措施：1、床头放置防止跌倒标并告知病人家属其意义。2、加强床旁防护，并使用护栏。3、根据体力恢复情况协助下床活动、入厕等。九、疼痛——与咽部手术创伤大有关。措施：1.评估患者疼痛的性质，部位，程度，持续时间伴随症状等.2.教会患者减轻疼痛的方法.3.评估疼痛分值，必要时遵医嘱予应用止痛剂，观察记录用药后效果。讨论：宋井安：应该再提一个：活动无耐力---与术后身体虚弱有关。措施：1.病人能理解早期下床活动意义。2.室内活动后要保持生命体征的稳

7、定。3.协助患者下床活动，协助生活照料。王娜：患者术后吞咽困难，因咽部疼痛，水肿，我们要多鼓励患者少量多次的进食凉的流质，减少疼痛。遵医嘱应用消肿的药物。向其讲解咽部疼痛，水肿的时间，指导其配合，疼痛不适影响睡眠时遵医嘱应用去痛片。周广君：患者术后的饮食情况要密切关注，防止病人因饥饿而进食带骨带刺的食物，易导致术部大出血，出院以后的健康教育也要特别注意饮食的指导。仲畅：患者入院后精神紧张，担心手术，我们要做好病人及家属的术前宣教，多讲件相同病例的愈后，让其多接触同类病