抗真菌药讲义

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1、抗真菌药第一节基本概述一、真菌感染分类：浅部真菌感染、深部真菌感染1、浅部真菌感染：①致病菌：各种癣菌引起②侵犯组织：皮肤、毛发、指(趾)甲等引起手足癣、体癣、股癣、叠瓦癣、甲癣、头癣、黄癣等。③特点：浅部真菌感染发病率高。2、深部真菌感染：①致病菌：白色念珠菌、新型隐球菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等。②侵犯组织：内脏器官和深部组织③特点：发病率虽低但病情严重，病死率较高二、抗真菌药物分类：1、按作用分类：①抗深部：两性霉素B、咪唑类、三唑类②抗浅表：灰黄霉素、制霉菌素、局部应用的咪唑类2、按化学结

2、构分类：①唑类：l咪唑类——克霉唑、咪康唑、酮康唑l三唑类——氟康唑、伊曲康唑②多烯类：两性霉素B、制霉菌素③嘧啶类：氟胞嘧啶④烯丙胺类：特比萘芬⑤其它类：灰黄霉素第二节抗真菌药物（一）抗生素类抗真菌药：一、两性霉素B：1、机制：①与真菌细胞膜的麦角固醇选择性结合，在细胞膜上形成孔道，增加细胞膜通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏，造成细胞死亡。②细菌的细胞膜不含固醇，故对细菌无作用③哺乳动物的红细胞、肾小管上皮细胞的细胞膜含有固醇→溶血、肾脏损害等毒性反应。本药与真菌细胞膜上的麦角固醇亲和力大于对哺

3、乳动物细胞膜固醇的亲和力，故毒性相对低。2、药理作用：①广谱：对多种深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、曲霉茵、毛霉菌具有良好的抗菌作用（几乎对所有真菌均有抗菌活性）②高浓度有杀菌作用。3、体内过程：①口服及肌注均难吸收，静脉滴注②不易透过BBB4、临床应用：①深部：静脉滴注用于全身或内脏真菌感染②真菌性脑膜炎：除静脉滴注外，还需鞘内注射③浅表：局部应用治疗皮肤、指甲、粘膜等浅表真菌感染5、不良反应：①静脉滴注不良反应较多，主要为发热、寒颤，有时有呼吸困

4、难，血压下降。②较长期用药约80%以上患者可出现氮质血症，如蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或肌酐值升高，为剂量依赖性及一过性。③此外，还常见贫血，头痛、恶心、呕吐、全身不适、体重下降，注射局部静脉炎等。偶见血小板减少或轻度白细胞减少。6、注意事项：⑴新鲜配制；减慢滴注速度、减少每日用量、滴注前给予解热镇痛药和抗组织胺药、滴注液中加生理量的糖皮质激素可减轻不良反应。⑵定期检查血钾、尿常规、肝肾功能和心电图。另：两性霉素B的脂质体制剂：其毒副作用明显低、机体耐受性好、用量提高，但价格昂贵。二、制霉菌素：1

5、、与两性霉素B相比：机制相同，口服同样不吸收，但毒性更大。2、临床应用：①局部：用于皮肤、口腔、膀胱和阴道念珠菌感染。（毒性大，不能全身给药）②口服：用于防治肠道念珠菌病。3、不良反应：较大剂量口服可致恶心、呕吐、腹泻。局部用药刺激性不大。三、灰黄霉素：1、机制：灰黄霉素与微管蛋白结合而抑制真菌细胞的有丝分裂。2、药理作用与临床应用：①窄普（浅表）：对各种皮肤癣菌有较强的抑制作用（对深部真菌无效）②临床：治疗敏感真菌所致的头癣、体癣、股癣、甲癣等。以对头癣的疗效最佳，疗程2～6周，治愈率可达90%以上

6、。巴比妥类可诱导其灭活。3、体内过程：①口服易吸收，油脂食物能促进吸收。②分布广泛，脂肪、皮肤、毛发等含量较高，能掺入并贮存在皮肤角质层和新生的毛发、指(趾)甲角质部分，可避免新的真菌感染。4、不良反应：常见消化道反应，偶见皮疹、头痛、白细胞减少、转氨酶升高等。用药期间定期检查血常规和肝功能。（二）唑类抗真菌药物：1、作用机制：①与真菌细胞膜上CYP450依赖性的14α-去甲基酶选择性结合，从而抑制细胞膜麦角固醇合成，改变细胞膜通透性，致胞内重要物质外漏而使真菌死亡。②药物与真菌CYP450的亲和力>

7、>人，三唑类真菌选择性更高，代谢相对缓慢，所以其抗真菌作用更强，毒副作用更小。一、克霉唑：1、广谱抗真菌药物2、克霉唑口服吸收少，不易透过BBB3、不良反应多→仅作局部用药4、局部用药治疗浅部真菌病或皮肤黏膜的念珠菌感染。二、咪康唑：1、广谱抗真菌药；抗菌谱、强度似克霉唑。2、口服生物利用度很低，不易透过BBB，易穿角质层。3、临床作用：①局部用药治疗皮肤粘膜真菌感染，疗效优于制霉菌素。②静脉给药用于治疗多种深部真菌病，可作为不能耐受两性霉素B的替代药。4、不良反应：静脉给药可致血栓性静脉炎，恶心、呕

8、吐、过敏反应、给药局部刺激、烧灼感等三、酮康唑：1、人工合成的广谱抗真菌药。2、口服易吸收，酸性环境有助于溶解，不易透过BBB3、临床应：治疗多种浅部和深部真菌病，对浅部真菌的疗效至少相当于或优于灰黄霉素、两性霉素B和咪康唑。3、不良反应：胃肠道反应，血清转氨酶一过性升高，偶有严重肝毒性及过敏反应等，故全身应用受限。4、应用注意:酸性环境。四、伊曲康唑：——抗菌谱较酮康唑广1、体内过程：①对真菌CYP450的选择高，经CPY3A4代谢，代谢产物仍具有活性