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时间：2019-11-01
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1、编号：劳动能力鉴定表（因病或非因工）申请人：申请人工作单位：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日丽水市劳动鉴定委员会制4填表说明1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。3、各
2、县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。4、本表一式二份。4申请人姓名 性别 免冠近照出生年月 参加工作时间 工作单位名称 地址公民身份证号码 联系电话 发病时间 疾病名称 治疗情况或病历摘要 申请人签名（章）：年月日单位意见 经办人签名：年月日（公章）4专家检查情况 检查专家：年月日所在地劳动保障部门意见经办人签名：年月日（公章）医疗鉴定专家小组意见根据《职工非
3、因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准：该职工：鉴定专家：年月日鉴定小组组长：年月日劳动能力鉴定委员会结论经审定，该职工年月日(章)4
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