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时间：2018-12-15
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1、劳动能力鉴定表编号：姓 名出生年月照片性 别身份证号家庭详细地 址邮政编码联系电话工作单位单位详细地址邮政编码联系电话参加工作时 间连续工龄职务或工种伤病发生时 间伤残部位因工或非因工工伤认定时 间医疗期确定时间参保时间伤病情况及医疗经过单位意见年 月 日主管部门意见年 月 日盟市劳动鉴定委员会鉴定结论意见 年 月 日自治区劳动鉴定委员会鉴定结论意见 年 月 日鉴定结论送达时间： 年 月 日
2、 备注注：此表填写一式三份，一份存劳动鉴定委员会，一份交工伤保险经办机构，一份企业存档。下载后请打成正反面。
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