劳动能力鉴定申请表

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1、劳动能力鉴定申请表（工伤、职业病类）年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与我们工作人员联系。联系电话：6056614.温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料；1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）

2、鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表（第3页），请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表:工伤职工信息栏工伤职工姓名：照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系你电话（必填一项）：手机固话：联系地址：邮政编码：□□□□□□用人单位信息栏单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内

3、打√，单项选择）□1、初次鉴定；□2、再次鉴定；□3、复查鉴定；□4、配置辅助器具确认，申请配置项目；□5、其他申请鉴定事项（在□内打√）□1、伤残等级鉴定；□2、护理依赖；□3、停工留薪期确认；□4、安装假肢；□5、停工留薪期延长；□6、是否具有康复价值；□7、康复期延长。申请主体（请在□内打√，单项选择）□1、用人单位；□2、工伤职工或者其近亲属；□3、社会保险经办机构申请人签名或者盖章：申请单位盖章：年月日年月日劳动能力鉴定（结论）表：伤情介绍：鉴定依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180－2014）；□《湖北

4、省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》的规定；体检专家签名：年月日专家组意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级。2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖。a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动□3、配置辅助器具确认经鉴定可装（配）鉴定专家签名：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖；可安装；可配置；停工留薪期个月，自年月日至年月日。审核人签名（印章）：年月日