劳动能力鉴定申请表

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1、劳动能力鉴定申请表年月日6劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项)：(手机)(固话)联系地址：邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编□□□□□□申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他申请主体(请在□内打√单项选择)□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年月日申请单位

2、盖章：年月日6劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍：鉴定依据：专家组意见：。1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活处理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a)进食：□d)穿衣、洗漱：□b)翻身：□e)自主行动。□c)大、小便：□3.配置辅助器具确认经鉴定。鉴定专家签名及意见：。专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖；配置辅助器具确认。审核人签名(印章)：年月日(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)6初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市)市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家

3、标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。鉴定结论为。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。6再次鉴定结论书省(自治区、直辖市)市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。鉴定结论为。本鉴定结论为最终结论。年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

4、6编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。年月日编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。年月日6