劳动能力鉴定申请表

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1、劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日—3—亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病

2、医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进

3、行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。—3—劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□

4、□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）　□1、初次鉴定；□2、再次鉴定；□3、复查鉴定；□4、疾病与工伤因果关系鉴定；□5、停工留薪期延长确认；□6、康复性治疗确认；□7、辅助器具配置确认，申请配置项目；□8、生活护理等级确认；□9、旧伤复发确认；□10、供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11、法律、法规、规章规定的其他劳动能力鉴定事项。申请主

5、体（请在□内打√单项选择）□1、用人单位；□2、工伤职工或其近亲属；□3、社会保险经办机构。申请人签名或盖章：　　　　　　年月日申请单位印章：　　　　　　　年月日—3—劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：　　　　　　　　鉴定依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/1618-2014）;□《湖北省工伤职工停工留薪期管理办法》（鄂人社规【2016】5号）。　　专家组意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2、疾病与工伤因果关系鉴定经鉴定；3、停工留薪期延长确认经鉴定符合个月；4、康复性治疗确认经鉴定；5、辅助器

6、具配置确认经鉴定；6、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；　a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动□7、旧伤复发确认经鉴定；8、供养亲属丧失劳动能力程度经鉴定。鉴定专家签名及意见：　专家1：专家2：专家3：　　专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖；停工留薪期个月；疾病与工伤因果关系鉴定；康复性治疗确认；辅助器具配置确认；旧伤复发确认；供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。审核人签名(印章）：年月日　　（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）—3—