南方医院学生健康体检表

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1、定南南方医院中小学生健康体检表学校：班级：年级组班学籍号：姓名性别□男□女年龄岁身份证联系电话既往史□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史：□其它：一般检查身高：cm；胸围：cm；体重：kg签名：血压：/mmhg心率：次/分内科检查心肺听诊：医师签名：腹部检查：神经及精神：外科检查皮肤淋巴：医师签名：四肢脊柱：眼耳鼻喉口腔裸眼视力左(L):矫正视力左(L):医师签名：右(R):右(R):色觉听力口腔牙齿□龋齿━╋━□缺齿━╋━□牙列不齐━╋━肺活量ml肺活量体重指数ml/kg医师签名：心电图1

2、2导联心电图报告（另附后）化验室检查血细胞分析（结果报告附后）签名：肝功能九项（结果报告附后）体检结论总检负责人（签字）：体检医院：（盖章）20年月日