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时间：2020-06-24
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1、盐都区中西医结合医院体格检查表日期：年月日姓名性别年龄民族籍贯婚否职业联系方式所在单位内科血压mm/Hg发育及营养状况医师签字:心脏肺脏外科身高公分体重公斤四肢医师签字:五官科眼视力右：左：辨色能力医师签字:咽喉嗅觉身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□医师签字:透 视化验室（检查项目：血糖、血脂）血常规：肝功能:尿常规：血糖：医师签字:健康评估医院公章年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象
2、和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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