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时间:2020-06-24
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1、盐都区中西医结合医院体格检查表日期:年月日姓名性别年龄民族籍贯婚否职业联系方式所在单位内科血压mm/Hg发育及营养状况医师签字:心脏肺脏外科身高公分体重公斤四肢医师签字:五官科眼视力右:左:辨色能力医师签字:咽喉嗅觉身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□医师签字:透 视化验室(检查项目:血糖、血脂)血常规:肝功能:尿常规:血糖:医师签字:健康评估医院公章年月日备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹。说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象
2、和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
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